基层医院急诊科容易误诊、漏诊的内科重症及分析

周业华

（山东省荣成第二人民医院，264309）

急诊科处理多是急症，其中不乏危重症，处置不当导致延误病情甚或死亡，被病人及（或）家属起诉，这方面的教训比比皆是。基层医院医生的经验、诊疗水平都有限，怎样更好地处置病人而又不误诊、漏诊是摆在急诊科医生面前的重要课题。笔者在基层医院急诊科工作多年，总结出急诊内科容易误诊、漏诊的常见重症有：心肌梗死、肺血栓栓塞症、低钾血症、心源性晕厥等，下面分述如下。

1.心肌梗死：典型的胸痛，提醒我们可能有心肌梗死，结合心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱等检查不难确诊；有部分患者疼痛部位位于上腹部被认为胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎等急腹症，或放射至下颌、颈部、背部上方，被认为骨关节痛。恰恰这样的患者容易误诊。我们的处理经验是：40岁以上，体型肥胖，既往有高血压、高血压、糖尿病的患者常规床旁心电图检查，这样可以基本排除急性心肌梗死。

2.肺血栓栓塞症：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，临床表现不具特异性，临床医生提高对本病的警惕性是减少漏诊的关键。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，急性肺血栓栓塞症为内科急症之一，病情凶险。在美国未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达25%～30%，在临床死因中仅次于肿瘤、心肌梗死而居于第三位。由于肺血栓栓塞症的发病过程和临床症状呈多样性表现，无明显特异性，确诊需特殊的检查技术，使其临床检出率偏低，漏诊病例较多，是影响预后的重要因素。肺血栓栓塞症患者如果能及时得到诊断并进行正确治疗，其病死率可以降低至7%左右。症状：呼吸困难及气促；胸痛；咯血；烦躁不安、惊恐，甚至濒死感；咳嗽；晕厥；腹痛。体征：①呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统体征：主要是急性肺动脉高压和右心功能不全的体征及左心心搏量急剧减少的体征。③其他：可伴发热。由于绝大多数肺血栓栓塞症的血栓来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺血栓栓塞症的标志。因此，在怀疑肺血栓栓塞症诊断时，必须注意是否存在深静脉血栓形成的症状和体征，特别是下肢深静脉血栓形成的症状和体征。可见患肢肿胀、周径增粗、疼痛和压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，特别双下肢不对称肿胀应引起重视。双侧下肢周径相差大于1cm即考虑有临床意义。多排CT肺血管造影是诊断本病的“金标准”，基层医院一般无多排CT。血浆D-二聚体对急性肺血栓栓塞症诊断的敏感性很高而特异性较低，仅为40%～43%，手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死及其多种全身疾病都可使D-二聚体含量升高。可以用于排除诊断的指标。若其含量低于500μg／L，且临床表现不典型者，可基本除外急性肺血栓栓塞症；对于D-二聚体含量升高，且临床表现提示肺血栓栓塞症者，应高度重视。二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler测算静脉血流速度，并观察对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。此种检查对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%；对远端者诊断敏感性仅为50%～70%，但特异性可达95%。

3.低钾血症：分轻度缺钾：血清钾3.0～3.5mmol／L；中度缺钾：血清钾2.5～3.0 mmol／L；重度缺钾：血清钾2.0～2.5mmol／L。一般血清钾小于3.0mmol／L时出现症状。有以下6方面症状：①神经-肌肉症状。②消化系统症状。③中枢神经症状。④循环系统症状。⑤泌尿系统症状。⑥代谢紊乱表现。临床以神经—肌肉症状首发、多见，无明显诱因出现双下肢麻木、无力、行走困难是常见症状，而以循环系统危及生命，以往有心血管疾病者更易诱发严重的心律失常，出现可怕的心室颤动和心脏骤停。当怀疑有低钾血症时急查血生化和心电图。特征心电图表现：T波宽而低平，出现明显U波和QT间期延长。进一步表现为S-T段下移，QRS波形增宽、P-R间期延长，出现室上性或室性异位节律，乃至心室颤动和心脏骤停。因为血生化结果慢于心电图，故当出现明显的临床表现和特征性心电图时，应立即口服补钾，如血钾低于2.5mmol／L，更易诱发严重心脏事件，必须给予心电监护，准备好除颤仪，以备除颤。

4.心源性晕厥：晕厥是急诊病例较多的病种，发生的机制是短暂的脑缺血，意识完全丧失的时间一般不超过20s。分神经介导性晕厥、直立性低血压晕厥和心源性晕厥，其中心源性晕厥危险性最大。神经介导性晕厥多发。心源性晕厥的部分患者风险很大，可致猝死，必须高度重视。基层常用的辅助检查有血常规、血生化、心电图和头颅CT检查等。晕厥的患者心电图检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。心电图异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。心电图正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。下列心电图表现提示心律失常性晕厥：双束支阻滞；其他室内差异性（QRS时限≥0.12s）；二度Ⅱ型以上房室传导阻滞；未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（小于50次／min），≥3s的窦房阻滞或窦性停搏；预激波；QT间期延长；伴V1～V3导联ST段抬高的右束支阻滞；右胸导联T波倒置、epsilon波和心室晚电位阳性；病理性Q波。诊断晕厥时应注意两个目的：第一明确晕厥的原因，从而根据发病机制进行针对性治疗；第二明确晕厥给患者带来的风险，风险的大小不仅与晕厥发生的机制有关，更决定于患者的潜在疾病状态。