中医药治疗类风湿性关节炎需注意几个问题

袁作武

（湖北省洪湖市中医医院，433200）

类风湿性关节炎是一种慢性、对称性、多关节炎为主的全身性疾病，常见的症状是关节肿痛，晚期可引起关节的强直、畸形和功能严重受限。该病具有病程较长、病势缠绵难愈、危害较大的特点，属中医学“痹证”“历节”“痛风”等范畴。医家治疗中常常一病一法一方，往往开始病情有所缓解，但一段时间后疗效欠佳。笔者运用中医药治疗风湿类疾病时，发现治疗类风湿性关节炎需注意几个方面的问题，现将心得与体会阐述如下。

注重寒热，以通为治

类风湿性关节炎最常见变化为寒和热，一般而论急性活动期多湿热痹阻型，亚急性活动期多为寒湿痹阻型。①湿热痹阻型乃素体阳盛或阴虚内热，感受外邪易从热化，或风寒湿邪郁久化热，痹阻气血脉络所致。表现为关节肿热疼痛，痛处发红灼热，得凉则舒，晨僵明显，肌肤有结节，屈伸不利，伴口干、口苦、喜凉饮，小便黄，舌红、苔黄腻，脉弦数或滑数。②寒湿痹阻型乃素体阳虚，风寒湿邪侵入机体，阻滞气血关节经络所致。表现为关节肿胀冷痛，痛处发凉怕冷，得热则舒，晨僵较明显，肢体重着，屈伸不利，伴身畏风寒，舌红、苔薄白，脉弦紧或弦滑。但也有一部分表现为寒热错杂型，乃外感寒热之邪或素体阴虚感受寒邪，寒凝经络关节，郁而化热，或因寒湿痹阻型长期大剂量服用辛热之药或久服皮质激素药物，寒热交争关节经络所致。表现为关节疼痛，扪之局部发热，但形寒肢冷；或局部怕冷，但口苦口干，小便黄；或近热则欲寒，或近寒则欲热，舌苔黄白相间。综上所述，应根据关节局部肤色与温度、面色、舌脉仔细辨别。

治疗宜“通”，邪气闭阻，非通不可，通过宣通方法可使气血流畅，营卫复常，关节肿胀疼痛可逐步消退。具体运用包括两个方面：一是根据不同证型，选用相对的宣通治法，如寒湿痹阻型宜辛而温散之，使阳气振奋，驱寒外出，方用乌头汤；湿热痹阻型宜清热化湿，使热清湿出，方用四妙散、白虎加桂汤。二是运用具有通经活络作用药物。

辨证与辨病，合参中西

辨证施治是中医学的精髓，是通过望、闻、问、切四诊收集患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候之后，制定出相应的治疗措施。辨病是指用西医知识，通过现代实验室仪器检查，对许多疾病作出的准确诊断、治疗和观察方法，它不像中医那么注重整体观，辨证与辨病有机结合治疗类风湿性关节炎，可充分发挥两者之长处，互补其短，达到提高疗效的目的。

首先，采用西医诊断标准确诊，中医药辨证治疗。采用1987年美国风湿病RA诊断标准，依据理化指标、影像学判断疾病处于活动期还是非活动期，从而选择中医治疗方法。一般认为急性活动期多为湿热痹阻型，慢性活动期多为寒湿痹阻型，缓解期多为气血不足或肝肾亏虚型，治疗采用祛邪或扶正方法。其次，借助西医各项指标，判断中医药治疗疗效。虽然目前应用中医药治疗类风湿性关节炎根据中医证型可以评定疗效，但国内尚无一种大家公认的疾病疗效标准，应借鉴西医疗效“量化指标”，尤其炎症指数，才能使临床治疗类风湿性关节炎考查更严谨，更科学，有利于经验总结和国际学术交流。

辨证与辨病相结合，在治疗疾病中也有重要意义。例如当血常规中血色素降低，中药处方中需加鸡血藤、当归、阿胶等养血补血之品；当血小板增高，中药处方中需加桃仁、红花、丹参等活血化瘀之药。在不违背辨证原则下，可选用现代药理研究证明具有抗炎、镇痛、解热、改善血流量、免疫抑制等作用的中药。具有抗炎作用的中药如雷公藤、青风藤、防己、秦艽等；具有镇痛作用的中药如青风藤、祖师麻、乌头、细辛、羌活等；具有解热作用的中药如生石膏、黄柏、忍冬藤、地龙等；具有改善血流量作用的中药如威灵仙、丹参、川芎、红花等；具有免疫抑制作用的中药如雷公藤、昆明山海棠、土贝母等。

早期重湿，中期重瘀，晚期重肝肾

类风湿性关节炎早期表现为关节肿痛，无论是寒与热，每每兼夹湿邪，风易散解，寒温即通，热清可退，湿却难祛，这也是类风湿性关节炎迁延不愈的原因之一，因湿为阴邪，其性黏滞重着，缠绵难消。应根据病情的不同，湿在上当发其汗，湿在下当利小便，使邪有出路，在病性上寒湿痹阻型偏于温化，湿热痹阻型应宣通。我院治疗寒湿痹阻型常用大剂量酒、姜等辛燥之品，佐在处方之中，酒姜之燥可祛湿、散寒、开腠理，且理无形之阳，对不喜饮酒者，采用苍术合剂（苍术120g，蜂蜜180g）治疗，方中苍术辛温，温可燥湿，辛能开腠理，使邪从汗出，佐以蜂蜜健脾益气，助汗驱邪，且可止肌中之痛，亦缓苍术燥烈之性，不使过汗伤正。

类风湿性关节炎中期除关节肿胀疼痛之外，功能障碍尤为明显，是由于血管翳形成，滑膜增厚所致。临床表现为关节刺痛，固定不移，青筋暴露，肌肤甲错，皮下结节，舌紫暗有瘀点，脉沉弦，乃邪斥日久，气血运行不畅，瘀血内生，留滞经络，使类风湿性关节炎加重，可见“瘀血”在类风湿性关节炎中扮演着重要角色。治疗时应注意祛瘀，先温经活血通络，后活血化瘀。常用药物如桃仁、红花、雷公藤、马钱子、当归、鸡血藤、丹参等。

类风湿性关节炎晚期多肌肉消瘦，关节僵直畸形，此除因失治、误治外，大多正气虚弱，尤其肝肾亏虚所致。因肾主骨生髓，肝藏血主筋，同属下焦，筋骨既需肝血滋养，又需肾阳温煦。肝肾亏虚，则筋骨失养，骨质受损，关节变形。治疗应补益肝肾，一是滋补肝肾精血，二是强肾壮阳，使阴充阳旺，自可祛邪外出。常用滋补肝肾精血药物如熟地黄、黄精、龟胶、枸杞子、山茱萸、制何首乌等，强壮肾阳药物如肉苁蓉、鹿茸、海马、鹿筋、杜仲等。

如何选用藤类药和虫类药

藤类药活力顽强，攀树缘壁，盘根错杂，入药后善走经络，祛风湿，在治疗类风湿性关节炎中常常应用，但其性味、归经不同，宜分别选之。寒湿痹阻型宜选用青风藤、海风藤、天仙藤、络石藤。青风藤长于镇痛；海风藤长于祛风，善治游走性疼痛；天仙藤长于治下肢肿胀；络石藤长于治筋脉拘挛。湿热痹阻型宜选用忍冬藤、石楠藤、钩藤。忍冬藤须大剂量（30～60g）；石楠藤兼治项背疼痛；钩藤兼治肝阳上亢。气血亏虚型选用鸡血藤。雷公藤适用于类风湿性关节炎各种类型。

患病日久，邪气久羁，深入筋骨，气血凝滞，经络闭塞，临证时必选用二三味虫类药，虫类药有搜风剔邪，通络祛瘀，善能推陈出新，活血化瘀，然虫类药物各有特点。湿热痹阻型宜选用地龙、蜂房、蚕砂、僵蚕。寒湿痹阻型宜选用全蝎、蜈蚣、白花蛇。兼瘀选用土鳖虫、穿山甲。体虚选用蚂蚁。各型均可选用乌梢蛇、蕲蛇。虫类药多为有毒之品，耗伤正气，不宜久服。

内服与外治

类风湿性关节炎主要是四肢关节病变，临床上常需内服与外治。外治优点有二：一是可使药力从毛孔入腠理，直达病所，局部形成高浓度，达到止痛消肿；二是类风湿性关节炎病程冗长，反复发作，须长年累月服用药物，内服药几乎都是败胃之品，外治可减少内服药物用量，顾护胃气，内外相合，相得益彰。湿热痹阻型可用三黄散或如意金黄散调敷。寒湿痹阻型可用生川乌粉、生草乌粉醋调外敷，或细辛粉与米酒调敷。我院特色疗法有熏蒸疗法、雷公藤醇离子导入、麝火疗法、外敷止痛法、关节止痛膏外贴等。