哺乳期患者的安全合理用药

汪 娟

（中国人民解放军第三军医大学第三附属医院药剂科，重庆 400042）

哺乳期患者用药可能会对哺乳儿产生明显或潜在的危险，临 床医师、患者对哺乳期用药知识缺乏或认识不足，且药品说明书对哺乳期用药信息标识简单，故医师常不愿给哺乳期患者用药，同时，患者对医师所用药物也存在顾虑。为此，笔者参考相关文献及药品说明书，对哺乳期患者的用药情况进行归纳和总结，对哺乳期的安全、合理用药提出建议，以供参考。

1 哺乳期药代动力学特点

几乎所有能进入母乳血循环的药物均可进入乳汁，再通过乳汁转运被哺乳儿吸收，进入哺乳儿体循环。分泌到乳汁的药量取决于药物代谢动力学因素，如药物的蛋白结合率，药物相对分子质量，脂溶性，半衰期，乳药、血药比值大小及乳汁pH等［1］。由于哺乳儿自身肝肾功能尚不健全，解毒排泄药物的能力较低，多数进入乳汁的药物可被哺乳儿吸收。

2 哺乳期安全合理用药建议

2.1 药物的选择

首先，应考虑哺乳期妇女用药的必要性，尽量避免用药或长期用药。其次，选药要充分衡量，尽量选择对母亲和哺乳儿无影响或危害性小的药物；若所用药物弊大于利，应停药或停止哺乳；在症状可耐受时采用对因治疗，避免对症用药；能局部给药时尽量避免全身用药；避免使用长效药物及多种药物联用，以减少药物在哺乳儿体内蓄积。另外，哺乳期使用中药也不是绝对安全，目前虽无中药能进入乳汁的报道，但仍需谨慎。毒性较大的中药在任何浓度下对哺乳儿都是不安全的，番泻叶、大黄等药性寒凉的泻药应禁止使用［2］。建议哺乳期不使用避孕药，因该药含有的黄体酮、睾丸酮等进入体内对泌乳素有一定的抑制作用，使乳汁分泌减少。此外，避孕药中的相关药物成分会导致男性哺乳儿乳房变大，女性哺乳儿阴道上皮增生［3］。

2.2 服药时间的选择

可选择在哺乳后立即服药，在下次哺乳时血药浓度已降至最低，可有效减少哺乳儿吸收药物的剂量。此外，还得在最大程度上推迟下次哺乳的时间，至少在4 h以上，这样可以让乳汁中的血药浓度达到最低化。若已经停止哺乳的患者，在停药5个半衰期后可恢复哺乳。

3 药品说明书内容需要完善

荀绍银等［4］报道，收集某大型三甲医院在架药品说明书363份，对其相关项进行评价、分析，发现部分药品说明书中对哺乳期患者用药项目存在需要改进和完善的问题。调查显示，37.2%的说明书无哺乳期用药的明确指导意见，仅标注“尚不明确”或“未进行该项试验且无可靠参考文献”等字样；药品说明书在孕期和哺乳期用药项下有较详细内容说明的仅占56.2%，提示哺乳期用药应暂停哺乳的仅占20.7%，且均未载明停药后恢复哺乳的时限。致使哺乳期用药存在风险，也使哺乳期患者对用药存在疑惑，有的甚至重病拒绝用药。以上情况应引起相关部门高度重视，进一步加强哺乳期用药项的指导和监管，为临床安全、有效、合理用药提供依据。

4 哺乳期临床用药评价

4.1 哮喘用药［5］

糖皮质激素：哺乳期妇女常规剂量吸入布地奈德（每次200μg或每次400μg，1日2次），对婴儿的影响微不足道，母乳喂养期间可继续使用吸入用布地奈德。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松常规口服可安全用于哺乳期哮喘急性发作期，地塞米松对垂体－肾上腺的抑制作用较大，有可替代的糖皮质激素时不推荐使用。

β2－受体激动剂：沙丁胺醇和特布他林的吸入剂可安全用于哺乳期患者，但口服沙丁胺醇和特布他林可引起骨骼肌震颤、心悸等不良反应，哺乳期不推荐使用。沙美特罗吸入剂为长效慢效β2－受体激动剂，用于控制哮喘的长期用药较福莫特罗吸入剂安全。

其他类抗哮喘用药：抗胆碱能药物中异丙托溴铵较安全；抗组胺药中首选氯雷他定；茶碱类药物、白三烯受体拮抗剂，可从母乳中分泌，引起哺乳儿不良反应，应用时须谨慎。

4.2 抗心律失常用药［6］

可用于哺乳期的有IA类的奎尼丁、普鲁卡因酰胺及其活性代谢产物N－乙酰普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺，IB类的利多卡因、美西律，IC类的氟卡尼；Ⅱ类的普萘洛尔、美托洛尔，Ⅳ类的维拉帕米、地尔硫，其他类可用于哺乳期抗心律失常的药有地高辛。IC类的普罗帕酮应用时尽量避免哺乳，Ⅱ类的阿替洛尔、醋丁洛尔及其活性代谢产物二醋洛尔对哺乳儿有不良影响，Ⅲ类的胺碘酮、索他洛尔不建议哺乳期服用。

4.3 抗乙型肝炎病毒用药［7］

拉米夫定可用于哺乳期，而替诺福韦和替比夫定均可透过乳汁对哺乳儿造成不良影响，不推荐使用。

4.4 抗抑郁药［8］

多数研究主张对抑郁症哺乳期患者应用5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其中帕罗西汀和舍曲林是首选一线药物。氟西汀、西酞普兰、文法拉辛在哺乳儿的血浆中可测到，如果在妊娠期使用其中1种药物治疗，哺乳期也可继续使用，但要做好风险评估和随访。除此之外，舍曲林、帕罗西汀、去甲替林和丙咪嗪是最有循证证据的哺乳期使用的抗抑郁药，多赛平应避免使用。

4.5 类风湿关节炎（RA）用药［9］

哺乳期能安全且有效控制RA病情的药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、类固醇激素 （Steroids）、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺砒啶（SSZ）。其中NSAIDs中乙酰水杨酸（ASA）会增加哺乳儿出血风险，在临床上禁用。Steroids大剂量服用时（大于20 mg／d），服药4 h后再行哺乳。

4.6 皮肤科用药

王朝凤等［10］报道，大环内酯类中红霉素、地红霉素、阿奇霉素、克拉霉素及头孢菌素类在哺乳期可小心使用；四环素不能常规使用，短期使用对哺乳儿的危险性低；可外用硫磺制剂；阿昔洛韦、糖皮质激素可用，但糖皮质激素服用后最好3～4 h再哺乳；磺胺类、喹诺酮类禁用；哺乳期避免系统使用抗真菌药，外用也应谨慎。刘胜华等［11］报道，哺乳期禁止口服氯霉素，但可以局部使用；灰黄霉素、环孢菌素、干扰素、水杨酸在哺乳期禁用；硫化硒在哺乳期使用治疗花斑癣可引起泌乳抑制作用，停药后可恢复正常；在动物哺乳期外用维A酸无不良反应，在乳汁中所发现的小剂量认为对哺乳儿无害。

5 结语

目前，直接从临床上获取哺乳期患者安全用药的信息较少，成为困扰患者、医师对哺乳期是否用药、是否哺乳的重大问题，故希望相关部门对哺乳期患者用药进行监测，提供更多的临床用药证据，严格、规范制订药品说明书，为哺乳期患者用药提供安全保障。患者在用药时也要注重权衡利弊，医师应尽量选择合理而安全的用药方式，选择从乳汁排泄少的治疗药物，有争议的药物避免使用。这样才不会出现因治病而致病的情况发生。

参考文献：

［1］陈 力，赵文艳，张伶俐，等.药物进入乳汁的机制及哺乳期妇女用药安全［J］. 中华妇幼临床医学杂志，2012，8（5）：654.

［2］解 海，李泽民，朱林峰.妊娠期和哺乳期中药应用与风险控制［J］.中外健康文摘，2010，7（29）：358.

［3］刘永青，王会品.哺乳期妇女安全合理用药［J］.医学美学美容，2012，20（6）：46.

［4］荀绍银，王志睿.对363份药品说明书孕妇和哺乳期妇女用药项的调查分析［J］. 西北药学杂志，2011，26（2）：144.

［5］孟 菲.哺乳期哮喘用药及安全［J］.中国现代药物应用，2012，6（15）：120 － 121.

［6］朱 航，时向民，谢 英.抗心律失常药对妊娠期及哺乳期的影响［J］.武警医学，2012，21（7）：632 －634.

［7］蔡 东，刘 敏.抗乙型肝炎病毒核苷（酸）类似物在妊娠期和哺乳期妇女中应用的安全性［J］. 药物不良反应杂志，2010，12（6）：403.

［8］施谨逊.抗抑郁药在妊娠期及哺乳期妇女中的应用［J］.世界临床药物，2013，34（4）：204.

［9］冷晓梅，承 飞，赵 岩.内风湿关节炎患者妊娠期、围产期及哺乳期用药策略［J］. 实用医院临床杂志，2011，8（2）：17.

［10］王朝凤，王红云.妊娠期和哺乳期皮肤科安全用药［J］.皮肤科与性病，2011，33（6）：329.

［11］刘胜华，王 蕊，牟逸晴.皮肤科妊娠和哺乳期用药［J］.按摩与康复医学，2011，2（2）：110.