亚甲蓝局部阻滞联合地佐辛多模式镇痛用于腭咽成形术42例

赵 欣，李友良，高建华，王志存

（1.河北省保定市第二中心医院麻醉科，河北 保定 072750； 2.河北省保定市卫生工作者协会，河北 保定 071000； 3.河北省易县医院麻醉科，河北 保定 074200）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指患者睡眠时周期性地出现部分或完全性的上呼吸道阻塞，是一种具有严重危害及潜在危险的高发性疾病。这类患者有气道狭窄和通气障碍，多合并有高血压、肺动脉高压［1］，并且对中枢抑制剂敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药有发生呼吸暂停、上呼吸道梗阻、过度镇静的危险，是麻醉的高危患者［2］。笔者应用罗哌卡因复合亚甲蓝局部浸润联合地佐辛静脉自控镇痛的方法，探讨多模式镇痛对OSAHS患者麻醉苏醒和术后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，并征得患者及家属认可，术前签署麻醉和镇痛知情同意书。选取2012年6月至2013年6月入住我院耳鼻喉科拟在全身麻醉下行腭咽成形术的OSAHS患者84例，其中，男62例，女22例；年龄30～60岁；美国麻醉医师协会分级（ASA）为Ⅰ～Ⅱ级，术前无心肺功能障碍。将84例患者随机分为观察组和对照组，各42例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均不用药，入室后根据情况给予东莨菪碱1mg。入室后连续监测 SpO2，ECG，BP，ETCO2。清醒镇静加表面麻醉下插入气管导管后给予丙泊酚1mg／kg，芬太尼3μg／kg，顺苯磺酸阿曲库铵 0.1 mg／kg，丙泊酚 100～200 μg／（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min）麻醉维持，术中间断追加顺苯磺酸阿曲库铵0.03 mg／kg。观察组术前用配制好的含0.1%亚甲蓝（江苏济川制药有限公司，批号为121021）的0.3%罗哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，批号为 ML 1865，规格为 10mL ∶0.1 g）5～10mL手术部位局部浸润。对照组手术部位无局部浸润。两组均于术毕前0.5 h静脉注射地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，批号为 13061321，规格为 1mL ∶5mg）20 μg／kg接地佐辛静脉自控镇痛泵，药液配制：地佐辛40mg＋0.9%氯化钠注射液配成100mL，设定为背景剂量2mL／h，按需自控给药每次1mL，间隔15min，嘱患者术后疼痛的视觉模拟评分（VAS）不低于5分时按压1次，连续按压2次疼痛不缓解静脉注射地佐辛2～3mg。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前 10 min （T1）、术后 30 min（T2）、术后 6 h（T3），12 h（T4），24 h（T5）时的平均动脉压（MAP）、心率（HR），以及麻醉苏醒时间（停药到完全清醒），患者术后躁动、谵妄、寒战、恶心呕吐、呼吸抑制情况，术后24 h内地佐辛用量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。

表1 两组患者各时间点MAP及HR比较（ ± s，n＝42）

表1 两组患者各时间点MAP及HR比较（ ± s，n＝42）

注：与对照组比较，*P＜0.05。下表同。

T1组别观察组T3 T2T4T5对照组观察指标MAP（mmHg）HR （次 ／分）MAP（mmHg）HR （次 ／分）93±13.476±14.992±12.173±12.788±14.3*74±9.3*98±15.280±11.390±12.7*75±12.1*96±14.582±10.589±7.8*76±12.3*96±6.880±9.992±8.873±11.294±9.675±10.9

表2 两组患者苏醒时间、术后24 h内地佐辛用量比较（ ± s）

表2 两组患者苏醒时间、术后24 h内地佐辛用量比较（ ± s）

地佐辛用量（m g）组别 苏醒时间（m i n）11.47±4.2*17.12±4.8观察组（n＝42）对照组（n＝42）5.8±0.92*6.9±1.03

表3 两组患者麻醉恢复期躁动、谵妄、寒战、苏醒延迟情况比较［例（%）］

3 讨论

疼痛是机体对手术等伤害性刺激的复杂反应，涉及生理、病理、免疫等多方面因素。未能得到控制的术后疼痛可能导致一系列有害的急慢性后果，不利于患者康复［3］。良好的术后镇痛能减轻患者的痛苦，提高其舒适度，有利于术后康复［4－5］。

OSAHS患者术前存在上呼吸道狭窄和心肺功能障碍，对中枢抑制剂敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药有发生呼吸暂停，上呼吸道梗阻、过度镇静的危险。行悬雍垂腭咽成形术后，因切口局部水肿、镇静镇痛药的使用致上呼吸道肌肉功能抑制而致呼吸道塌陷以及分泌物滞留等因素，有进一步突然窒息的危险。所以，OSAHS患者的麻醉处理非常关键。在保证患者安全的前提下，尽量使麻醉平稳，减少镇痛镇静及肌松药的残留，使患者尽快完全清醒，是这类患者麻醉和手术恢复的要点［6］。但剧烈疼痛不利于患者的术后恢复，充分镇痛治疗非常必要。李红日等［7］、李彦等［8］观察OSAHS患者应用多模式镇痛，效果确切，患者安静舒适，有利于患者术后恢复。

亚甲蓝是一种鸟苷酸环化酶抑制剂，与神经组织有较强的亲和力，能直接阻碍神经纤维的冲动传导，但不破坏神经的髓鞘，不引起神经的永久损害，局部应用能发挥长效的镇痛作用［9］；罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，低浓度时有感觉运动分离的作用，已应用于多种方法的术后镇痛［10－11］。两者联合局部阻滞有协同作用。地佐辛是一种新型强效阿片受体激动－拮抗药，其镇痛强度、起效时间和持续时间与吗啡相当，而呼吸抑制等作用极小，近年来广泛应用于术后镇痛［12］。在OSAHS患者腭咽成形术中，应用亚甲蓝复合罗哌卡因手术部位局部浸润，联合地佐辛静脉自控镇痛，与对照组相比，术后30min、术后6，12 h时的血流动力学稳定，镇痛效果较好，术后24 h内地佐辛用量较少，麻醉苏醒时间短，苏醒过程平稳，术后躁动发生率较低，患者安静舒适可顺利拔管。由于麻醉监护及术后观察到位，两组患者均未见呼吸抑制发生。

本研究结果表明，在OSAHS患者腭咽成形术中，应用亚甲蓝复合罗哌卡因手术部位局部阻滞联合地佐辛静脉自控镇痛的多模式镇痛，联合使用不同药物，对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，能减少术中阿片类药物的用量，避免术后阿片类药的残余呼吸抑制作用，镇痛效果良好，不良反应少，血流动力学平稳，患者满意度高，有利于OSAHS患者腭咽成形术的术后恢复。

参考文献：

［1］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9 － 12.

［2］杨昌照，孙希芝，田 明，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术的围术期处理［J］. 医学理论与实践，2006，19（3）：291.

［3］谭冠先.疼痛诊疗学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2005：5.

［4］李 清.手术后镇痛对患者细胞免疫调节的影响［J］.重庆医学，2011，40（3）：290 － 293.

［5］李 正，朱 彪，蒋 豪，等.术后两种镇痛方式对胃肠功能的影响［J］.中国临床医学，2003，10（4）：501 －502，

［6］唐胜平，刘晓江，西志梦，等.悬雍垂腭咽成形术的麻醉处理［J］.临床麻醉学杂志，2000，16（1）：30 －31.

［7］李红日，王姝君，刘 烨.帕瑞昔布钠多模式镇痛及预防苏醒期躁动在 OSAHS 患者中的应用［J］. 中国医药指南，2012，10（35）：151 －152.

［8］李 彦，田兴德，毛庆军，等.术中局部超前镇痛及术后镇痛在全麻悬雍垂腭咽成形术中的应用［J］.长江大学学报：自然科学版医学卷，2012，9（12）：14 － 15.

［9］吴祖培，罗金珠，陈浩铭，等.布比卡因与亚甲蓝胸内肋间神经阻滞在肺癌术中术后镇痛的应用研究［J］. 广州医学，2009，40（3）：39 －41.

［10］陆正荷.不同浓度罗哌卡因用于患儿骶管阻滞术后镇痛60例［J］.中国药业，2012，21（5）：78 －79.

［11］赵摇琳，章摇燕，岑建文.地佐辛联合罗赈卡因超前镇痛在腹腔镜子官切除术后镇痛的应用［J］. 医学综述，2013，19（17）：2094 －2096.

［12］林 霞.地佐辛联合罗哌卡因用于开胸术后硬膜外镇痛32例［J］.中国药业，2012，21（15）：82 －83.