微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血的治疗体会

刘茂堂 李 磊 刘 磊 周金宁

(淄博市中西医结合医院心脑血管外科，山东 淄博 255020)

微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血的治疗体会

刘茂堂 李 磊 刘 磊 周金宁

(淄博市中西医结合医院心脑血管外科，山东 淄博 255020)

目的 对CT定位下进行微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血的方法和疗效进行综合分析及研究。方法 本次研究所用资料32例，均为破入脑室系统脑出血，对患者进行微创穿刺引流加腰大池引流术，并在手术后对患者进行尿激酶灌洗。结果 32例患者中，成功治愈的患者数为26例，有6例患者死亡。在死亡患者中，死于中枢性呼吸循环衰竭的患者有2例，死于肺部感染的患者有1例，死于颅内感染的患者有2例，死于肾功能衰竭的患者有1例。微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血总有效率为81.2%，病死率为18.8%。手术后患者进行CT复查，患者血肿消除时间4～5 d的有19例，血肿消除时间为6～7 d的患者有7例。结论 微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血是一种新型的医疗科技手段，其具备创伤小、安全性高、有效率高的优势，对降低破入脑室系统脑出血疾病的病死率起到了关键作用，可以达到良好的临床治疗效果。

微创穿刺引流加腰大池引流；破入脑室系统脑出血；疗效

破入脑室系统脑出血这一疾病是较为严重的，病死率很高，对其的处理也很困难，当今医学界对这一疾病的治疗大多是先消除血肿然后进行脑室外引流，对脑室系统的内部积血进行引流，这一治疗方式虽然也取得了一定疗效，但是也存在一定的弊端，其极易引起严重的颅内感染。本次研究所使用的治疗方法是建立在应用腰大池持续外引流治疗蛛网膜下腔出血的成功经验之上的，在原有基础上结合血肿微创穿刺抽吸术，将其应用与对破入脑室系统脑出血的治疗，据研究总结可知，其疗效是较为满意的。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究所使用资料为2010年1月至2012年1月在我院住院的32例患者临床资料，其中男性患者21例，女性患者11例。年龄最小者35岁，最大者78岁，平均年龄51岁。患者在入院后第一时间行头颅CT，结果显示：有23例患者为基底节出血破入脑室系统，有9例患者为丘脑出血破入脑室系统，有19例患者破入单侧侧脑室，有8例患者破入侧脑室及第三、四脑室，有5例患者破入双侧脑室及三、四脑室。本次所研究的病例，患者在入院时都出现神志昏迷状态，但呼吸状态平稳，其中有9例患者双侧瞳孔等大等圆正常，有16例患者呈现单侧瞳孔散大，有7例患者出现双侧瞳孔散大。

1.2 治疗方法

32例患者中有21例患者在6 h内，11例患者在6～8 h内进行了微创穿刺抽吸术。具体操作如下。首先要在患者头皮上标示出外侧裂的投影线，穿刺点的选择要避开这条线。如果基底节出血在40～50 mL，要设置双管，其一放置在血肿的最高层面，当最高层的血肿面积较小时，可将其放置在血肿最高的第二层面前1/4，另一根管要放在血肿的最低层面，若血肿最低层面的面积较小，可放置在血肿最低第二层面后1/4；当基底节出血＞50 mL时，注意还要在血肿中心位置放置第3管。丘脑出血时放置单管，置于血肿中心位置。一般对患者施行局麻术，后进行锥颅，通常使用4.0 mm直径的骨锥进行，然后放置硅胶管，硅胶管一般用3.5 mm直径并带有多个侧空的管子，将其放置在血肿腔内，然后连接注射器抽吸其中已经液化的血凝块，最后要把硅胶管缝合1针，将其固定于患者的头皮。在手术后要定时注入4 mL生理盐水稀释的尿激酶4万U关闭引流管，3～4 h后再开放引流管。患者还要定时复查血肿的消除情况，CT复查时间为术后24、48、72、96 h。血肿消失或者消除到仅剩下点、线状残留量＜12 mL时，可以将颅内血肿引流管拔除。

接着进行腰大池持续外引流术。患者取血肿侧侧卧位，取其L3～4间隙作为穿刺点，使用17 G硬膜外穿刺针进行穿刺，进针约5～6 cm可以见到有脑脊液流出，放置导丝到穿刺针内部11～12 cm，随后将穿刺针拔出，使用扩孔器将穿刺孔沿导丝扩大，深度一般达到5～6 cm时退出扩孔器，然后送入5F的硅胶腰大池引流管，距离皮肤8～9 cm，退出导丝，这时可见流出有血性的脑脊液，为防止引流管脱落，缝合引流管1针，将其固定于患者穿刺孔周围的皮肤上。引流管和引流袋要连接正确，患者取平卧位，引流袋位于患者额部上方13～15 cm。

2 结 果

32例患者中，成功治愈的患者数为26例，有6例患者死亡。在死亡患者中，死于中枢性呼吸循环衰竭的患者有2例，死于肺部感染的患者有1例，死于颅内感染的患者有2例，死于肾功能衰竭的患者有1例。微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血总有效率为81.2%，病死率为18.8%。手术后患者进行CT复查，患者血肿消除时间4～5 d的有19例，血肿消除时间为6～7 d的患者有7例。

3 讨 论

3.1 传统开颅手术与微创穿刺术

传统的开颅手术首先要切开脑皮层，切口为2.5～3.0 cm，使用脑压板将脑实质牵开，牵开深度达到4～5 cm时才能看到血肿腔，这样的方式加重局部脑组织的破坏，加重脑水肿。其次，传统开颅手术一般施行全麻术，全麻插管对中老年患者来讲是一种危险性较高的麻醉手段，会损伤其心肺功能[1]。另外，双极电凝灼烧所造成的损伤和脑压板牵拉血管的损伤，都会使脑出血患者的病死率升高。而微创穿刺抽吸术就有所不同了，不言而喻，其对脑组织的损伤相比传统开颅手术而言会小很多，虽然其不能实现血肿的立即清除，但是经过一次次的液化血块抽吸后，血肿面积会逐步减少，且微创穿刺术中还存在尿激酶的溶解作用，12 h引流后就可使血肿对周围组织的挤压损伤明显减小。两种手术方式的对比，微创穿刺抽吸术的优势不言自明。

3.2 腰大池持续外引流术与颅内感染

临床实践证明腰大池持续外引流术不易引发颅内感染，置管的时间可以得到适当延长[2,3]。腰大池和皮肤表面的距离约为6.0 cm，其深度要比头皮厚度大得多，通常情况下，进行侧脑室持续外引流置管的时间要保持在1周时间内，但是如果施行腰大池持续外引流术，其放置时间则可保持15～30 d。据报道，施行腰大池持续外引流术的最长放置时间为35 d，患者在期间没有出现中枢神经系统感染。本次研究中，所有病例的留管时间为8～16 d，时间和文献报道时间相比明显偏低，没有患者出现中枢神经系统感染。据研究总结可知，腰大池持续外引流术可以在一定程度上避免颅内感染的原因可能是脑室系统的积血能在短时间内得到清除，缩短脑室引流时间，血肿清除后患者病情迅速缓解。

微创穿刺引流加腰大池引流治疗破入脑室系统脑出血实现了两种技术的科学结合，其优势是不言而喻的，微创穿刺抽吸术能够对脑室系统的积血和血肿进行彻底清除，腰大池持续外引流术则能够将剩余下的残余积血进行进一步清除，两种技术都在局部麻醉情况下进行，创伤小，临床效果较为优良，适合在临床实践中广泛应用。

[1] 刘志华,肖亚珍.微创结合椎管置管脑脊液置换术治疗脑室出血临床观察[J].临床荟萃,2002,17(1):62-63.

[2] 耿黎明,苗今乐,许建军,等.大剂量脑脊液等量置换及椎管内尿激酶注射救治蛛网膜下腔出血的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2002,4(6):397-399.

[3] 顾征,徐爱民,孙永权,等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].脑与神经疾病杂志,2004,12(1):61-63.

R743.34

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：1671-8194（2014）07-0117-02