单兆伟教授治疗反流性食管炎临证经验拾萃

时 乐 李小飞 指导老师：单兆伟

(1.江苏省仪征市中医院，211400 2.江苏省如皋市中医院3.江苏省中医院)

反流性食管炎（reflex esophagitis，RE）西医认为主要发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用。单兆伟教授为南京中医药大学博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家优秀中医人才专家指导委员会委员，享受国务院特殊津贴，长期从事中医脾胃病研究，在论治RE上颇有经验。笔者有幸侍诊左右，受益至深，现将其经验简介如下。

调节升降，中焦如衡

中医认为，RE病位在食管。食管自咽至胃，为胃所主。《难经集注》称之为“胃之系”，《医贯》云：“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”，不但说明了食管的解剖特点，更说明了食管在生理上有柔软、通畅的特性，其气与胃相连，以通降为顺。RE的诸多症状如泛酸、反胃、嗳气等均与胃气相关，而“梅核气”、进食不畅等症亦多与情志不畅有关，因此该病的主要病机是胃气上逆，总以气病为主。《医学真传》曰：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也。”因此，单兆伟教授在RE治疗上以通降为重点。脾胃位处中焦，为全身气机升降之枢纽，RE治疗以降为基础，配合升清、升提，使气机得以流畅，而不致壅遏。

降法主要常用以下几种方法。①和胃降逆。即选用有和胃降逆作用的药物，如旋覆花、代赭石、法半夏、枇杷叶、降香等。胃中气机条畅与否，亦常与肝之疏泄功能相关，因而降胃气之时常兼疏肝理气。现代药理学研究证实，降气理气的中药能促进消化道蠕动，使胃肠道平滑肌兴奋性增强，并能调节自主神经，改善消化道分泌吸收功能。通过使用“降胃气”之法，使反酸、反流、嗳气等“上逆”症状得到缓解。②通腑导滞。调理大肠气机，保持大便通畅，达到腑通胃降之目的。单兆伟教授多用枳壳（实）、生白术、大腹皮、槟榔、决明子、莱菔子等药。决明子、莱菔子相伍为单兆伟教授最喜用之药对之一，莱菔子消食导滞、消积下气；决明子润肠通便、清肝明目，二者合用能通降胃肠之气，促进胃肠动力，尤其适于年老体弱，不宜峻下者。③肃降肺气。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺。”肺胃经脉相连，经气相通，肺气宣降有利于胃气和降、大肠通畅；若肺气上逆则可影响中焦气机升降。通过宣肺肃肺，治肺气失宣，而使胃气和降，此寓“提壶揭盖”之义，常用紫菀、款冬花、杏仁、桔梗等药物宣肺肃降，使胃气因和，复和降之性。

然而RE一病，单纯通降有时收效欠佳或有伤气耗气之嫌。单兆伟教授认为此时须遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之训，欲降先升，升降相因。脾气不升、胃气不降，升中寓降、降中有升，使气机不致壅遏。常用药物有：桔梗、升麻、柴胡、荷叶、葛根等。常用药对有：桔梗配枳壳、桔梗配牛膝、升麻配沉香、荷叶配半夏、杏仁配瓜蒌等。升与降，法虽不同，但其理则一，二者相辅相成，升降还具有疏通三焦气化，影响津液敷布传输之效。

养阴生津，濡润食管

RE病久，食管炎症或溃疡迟迟未愈，郁热伤阴，或素体营阴不足，烧心症状明显，或自觉胸骨后有灼热感，甚至吞咽干涩不利，须遵从“虚者润养”之法，可予甘凉养阴、清热生津之品，据证选用麦冬、北沙参、玉竹、生地黄、石斛、杏仁、白蜜等品，并可酌加藕汁、梨汁、藕粉、甘蔗汁等。润剂之中，可配炒枳壳、川朴花、陈皮等微辛理气流通之品，使气机条畅，胃得和降，有利于润剂更好发挥作用。养阴法具有保护、濡润食管、胃黏膜，促进消化道腺体分泌，修复炎症、溃疡等功能，并使排便通畅。单教授在临证中多选用麦门冬汤、沙参麦冬汤、益胃汤、一贯煎等养阴名方进行化裁运用。麦门冬汤原为张仲景治疗虚热肺痿之咳唾涎沫者所用，后世发展为治胃阴不足、气逆呕吐者，方寓“培土生金”之意。沙参麦冬汤出自《温病条辨》，主治“燥伤肺胃阴分”，“肺胃同病，燥伤阴分”。益胃汤亦出自《温病条辨》，原书中道：“汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也”，用以治疗胃阴损伤证。一贯煎主治肝肾阴虚、肝气不舒证。四方宜根据病证轻重辨证化裁运用。

宣通食管，功复柔空

RE病常见咽部异物感、吞咽不畅、胸骨后闷塞感等，系食管“柔空”之性受到影响所致。单兆伟教授常在辨证论治的基础之上，加用宣通法，意在宣通气滞、痰瘀之痹，复归食管“柔空”之功能。临证多使用鹅管石、娑罗子、橘络、急性子、威灵仙等宣通之品。鹅管石治胸膈痞满，古方焚香透膈散中与母丁香同用，有扩张食管之功，现用公丁香亦可；娑罗子行气宽胸，宣通心脉、食管，对胸骨后隐痛、刺痛，或兼冠状动脉供血不足引起心前区疼痛者，用之甚佳；橘络宣通气血，轻清善行，久服无弊；急性子乃凤仙花子，《本草纲目》云：“治噎膈、下骨鲠”，破瘀通利，散结软坚；威灵仙走而不守，善通十二经脉，历来用治骨鲠在咽。这些药物均可据证配用。

藕粉护膜，外法内用

食管为一空腔器官，让药液如何稍长时间在病变局部停留，单兆伟教授仿外科疮疡之外治法，创新化裁了“护膜法”。即采用藕粉冲调成糊状，加入三七粉、白及粉等药物，使药物在藕粉糊剂黏性的作用下较长时间在食管炎症、溃疡处停留，增强食管黏膜对反流物损害的防御功能，是谓“护膜法”。藕有清热凉血之功，藕粉调成糊状能充分护膜；三七粉止血行瘀定痛；白及粉收敛止血生肌，可明显加快食管损害黏膜修复，充分发挥护膜生肌、宁络止血、祛瘀止痛之功效。该法对烧心、胸骨后灼痛、嘈杂等“热”性症状收效甚佳，亦属“润养”之拓展应用。其他亦可选用的护膜药物还有凤凰衣、川贝母粉、琥珀末、山药粉。服药体位也有讲究，嘱患者卧位（头低脚高位）、临睡前服用，服后半小时内不饮水，如病者卧位服药感不方便，亦可采取小口频频咽服，但切不可一饮而尽。

单兆伟教授临证中多综合使用以上四法，如在滋养阴分之时注意条畅气机，加用宣通食管之品，另嘱病人以藕粉调服三七粉、白及粉，从而使得中医药在RE治疗中的优势得以充分发挥。