甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析

张 浩

（山东省郓城县人民医院普外科，山东 郓城 274700）

甲状腺手术中显露喉返神经的临床分析

张 浩

（山东省郓城县人民医院普外科，山东 郓城 274700）

目的 探讨甲状腺手术中解剖显露喉返神经（RLN）对预防其损伤的意义。方法 回顾分析1100例甲状腺切除术患者手术及临床资料，其中术中显露喉返神经610例，不显露喉返神经490例。结果 显露喉返神经术式者喉返神经损伤2例，损伤率为0.33 %。不显露喉返神经术式者喉返神经损伤4例，损伤率为0.82 %。二者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 术中有计划显露喉返神经并且规范化操作可明显减少RLN的损伤。

甲状腺手术；喉返神经；显露

根据临床报道，喉返神经是甲状腺手术中最容易损伤的神经，给患者术后带来声音嘶哑等术后并发症，严重者可引起窒息、危及患者生命，据统计喉返神经损伤的发生率为5 %～6 %[1]。如何避免喉返神经损的伤成为甲状腺手术的一个重要课题，回顾分析我院2009年1月至2012年10月1100例甲状腺切除术患者手术及临床资料，显露喉返神经术式者喉返神经损伤发生率低，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2012年10月1100例在我院接受甲状腺手术的患者，其中显露喉返神经组610例，其中男性患者200例，女性患者410例，患者年龄20～81岁，平均年龄44.6岁。原发性甲状腺功能亢进52例，甲状腺腺瘤292例，甲状腺癌148例，结节性甲状腺肿108例，不显露喉返神经组490例，其中男性患者200例，女性患者410例，患者年龄19～83岁，平均年龄42.9岁。原发性甲状腺功能亢进64例，甲状腺腺瘤140例，甲状腺癌106例，结节性甲状腺肿100例。

1.2 手术方法

1100例患者均在全麻下手术，不显露喉返神经者490例患者手术步骤与显露喉返神经者基本相同，在处理甲状腺下动脉时紧靠腺体结扎下动脉前后分支。显露喉返神经者610例患者，喉返神经显露方法一般有3种：①甲状腺下动脉入路：我们经紧贴甲状腺固有被膜分离，结扎甲状腺悬韧带及小血管，接下来离断甲状腺中静脉及上动、静脉后，将甲状腺腺体向对侧牵引，在甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，距离下动脉平面以下0.5～1.0 cm范围内气管食管沟处寻找喉返神经。找到后继续游离直至入喉处予以证实，喉返神经肉眼辨认为直径1为.5～2.0 mm，白色、发光、条索状、表面常伴血管。明确后给予保护。②峡部至气管食管沟入路：如果甲状腺肿块较大，寻找喉返神经困难，我们选择在甲状腺下极平面，经峡部至气管食管沟路径钝性分离寻找喉返神经。③喉返神经入口处径路：如果患者由于二次手术，或者是由于肿块推挤，失去正常的解剖结构，在甲状腺下动脉附近不能找到喉返神经，我们选择在甲状软骨下角前下方0.5～1.0 cm范围内寻找喉返神经。

2 结 果

显露喉返神经术式者喉返神经损伤4例，损伤率为0.82 %。显露喉返神经术式者喉返神经损伤2例，损伤率为0.33 %。二者之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

解剖上，喉返神经发自迷走神经，右侧喉返神经经绕右例锁骨下动脉，位置较浅，在气管食管旁沟的前方上行，向内斜形，在甲状腺下动脉的上方或下方穿过。左喉返神经绕过主动脉弓，位置较深，经气管食管沟内垂直上行，一般经甲状下动脉腺的后方通过；因此，我们发现从喉返神经与甲状腺下动脉交叉处到喉返神经入喉的一段，是手术中最容易损伤喉返神经的“危险区”。根据实验及临床报道，喉返神经的解剖上变异较大，而喉返神经的解剖变异和移位，是造成手术损伤喉返神经的最主要原因，一般在甲状腺下动脉处最多见[2]，大致可分为以下4型：①喉返神经与甲状腺下动脉相互伴。②喉返神经位于甲状腺下动脉分支之间；③喉返神经位于甲状腺下动脉前方；④喉返神经位于甲状腺下动脉后方；甲状腺手术时是否需要常规解剖显露喉返神经，目前在学术界并不统一，支持者认为由于喉返神经解剖变异较多，常规解剖显露喉返神经是最好的保护喉返神经的方法。反对者则认为，常规解剖显露喉返神经的同时，同时也增加损伤喉返神经的机会。对手术中常规显露喉返神经持赞同态度的学者占大多数。

我们在显露喉返神经的操作体会是：在甲状腺手术中不要追求小切口和过低的切口，颈前肌群必要时适当离断，目的是为了有更好的手术野，在显露喉返神经办法有时候我们还采用在患者的颈动脉鞘内侧缘找喉返神经。还有一种是以甲状腺下动脉与喉返神经交叉作为喉返神经的标志，寻找喉返神经时应沿甲状腺真假包膜间进行，在显露喉返神经时喉返神经入喉处为berry韧带，此处血管丰富，有较多来自气管食管的血管分支，解剖时需要谨慎小心，避免出血后的盲目钳夹，误伤神经；避免大块结扎腺体组织；不要过分游离神经、注意保护喉返神经的营养血管以免引起神经缺血；缝扎残余腺体时切勿进针过深；同时不要追求全程显露喉返神经；术后应使残腔引流通畅，减少残腔积液，减少术后创面瘢痕牵拉喉返神经致声音嘶哑。要求甲状腺手术操作者不仅要求动作熟练，经验丰富，同时需要根据术者具体情况解剖显露喉返神经。

[1] 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2002:93.

[2] 张延龄,姜永峰.甲状腺手术喉上神经及喉返神经损伤的防治[J].中国实用外科杂志,1996,16(6):226-228.

Clinical Analysis of Exposure of Recurrent Laryngeal Nerve During Thyroid Operation

ZHANG Hao
(Department of General Surgery, Yuncheng People's Hospital, Yuncheng 274700, China)

Objective To investigate the effect of thyroid operation in the anatomy of the recurrent laryngeal nerve（RLN）to prevent the injury of significance. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 1100 cases of thyroidectomy patients and operation, the operation of the recurrent laryngeal nerve in 610 cases, no exposure of the recurrent laryngeal nerve in 490 cases. Results The recurrent laryngeal nerve surgery, recurrent laryngeal nerve injury in 2 cases, injury rate was 0.33 %. No exposure of recurrent laryngeal nerve in operation are recurrent laryngeal nerve injury in 4 cases, injury rate was 0.82 %. There was statistically significant difference between them（P＜0.05）. Conclusion The operation plan in the exposure of the recurrent laryngeal nerve and standardized operation can significantly reduce RLN damage.

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Revealed

R581

：B

：1671-8194（2014）03-0011-02