剖宫产术后瘢痕处妊娠临床观察分析

张香玲

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊类型的较危险的异位妊娠，易误诊为早期正常宫内妊娠而在手术中引发不可控制的大出血[1]，近年来，随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠也有上升的趋势，CSP已成为较罕见的剖宫产远期并发症。此类型异位妊娠手术出血凶猛，可急速导致出血性休克，危及生命，为抢救患者及时纠正出血，临床常采取全子宫切除术，从而使患者丧失生育功能，严重危害女性的身心健康。河南省新密市中医院妇产科经过较多的临床病例观察，分析了该类型子宫内膜异位的常见原因、发病情况以及预后，为今后预防诊治工作奠定基础，现将观察情况报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2009年1月～2013年1月在本院妇产科行剖宫产手术分娩并且诊断为剖宫产瘢痕妊娠的患者37例进行病例回顾分析。年龄21～43岁，平均年龄30.5岁，其中初产妇28例，经产妇9例，行剖宫产的原因主要是妊娠期高血压合并糖尿病4例，脐带绕颈3周6例，胎盘前置4例，胎位不正8例，胎膜早破5例，巨大儿3例，骨盆狭窄2例，社会因素5例。剖宫产时间为35～40周，平均37.2周，一胎剖宫产为24例，二胎为11例，三胎为2例，妊娠次数相隔2～6年不等，剖宫产手术切口横切24例，纵切10例，混合切口3例，患者初步B超检查显示，瘢痕处妊娠均处于切口下段。患者临床表现各异，其中出现阴道不规则流血19例，下腹部疼痛28例，均有停经史，血HCG检查升高程度符合怀孕指标，再次行B超确诊，宫腔内无孕囊。患者符合剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准，入院前2例患者出现大量阴道流血，估计失血量在500 ml左右，患者未出现失血性休克的症状。

1.2治疗方法 目前临床主要根据患者情况采取三种不同的治疗方法：保守治疗、介入治疗以及手术治疗。保守治疗主要选择米非司酮及甲氨蝶呤肌注(米非司酮50 mg,B.i.d.,p.o.,2次/d；甲氨蝶呤20 mg,i.v.,q.d.,5 d)。介入治疗主要采取子宫动脉栓塞术治疗，适用于孕囊位置较深，血HCG水平较高的患者，而手术治疗包括病灶子宫清除术以及全子宫切除术，主要适用于治疗过程中出血量多，以及怀孕中晚期方进行手术治疗，止血清宫切除。整个治疗过程需要监控患者的血HCG水平以及治疗前后的肝肾功能。

2 结果

行保守治疗的患者18例，结合手术治疗的9例，介入治疗10例，患者均恢复良好，治疗过程中未出现大出血、失血性休克以及昏迷的情况。

3 讨论

CSP是一种特殊的子宫肌层妊娠，是异位妊娠的一种少见形式。产妇在接受剖宫产手术后，子宫切口愈合处会形成一道瘢痕。再次妊娠时，受精卵恰好选择了这个瘢痕部位作为“栖身之所”，称为瘢痕妊娠。台湾曾有报道指出[2]有剖宫产手术史者再次妊娠时发生瘢痕妊娠的机会为0.13%；有剖宫产手术史并有异位妊娠史者为5.05%。

瘢痕妊娠至今病因不明,多数学者认为[3,4]与手术所致子宫内膜的损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剜出史等，由于术后子宫切口愈合不良，如瘢痕宽大，或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙。以后再次妊娠时受精卵无法在内膜着床，通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长。绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处组织缺陷，缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。

剖宫产术后瘢痕组织结构非常薄弱，这种妊娠状态会因胎盘穿透子宫从而带来严重的产科出血，甚至危及患者的生命。但是患者已到孕中期，继续妊娠随时都有子宫破裂或大出血的危险，如果采用一般的引产方法终止妊娠风险极大，行子宫动脉栓塞术及局部应用化疗药物，以减少胎盘血供及滋养细胞活力，降低引产的风险性。

瘢痕部妊娠患者没有特殊临床表现，有停经史，尿HCG(+)或血HCG增高，目前主要通过经阴道的彩超检查诊断。表现为：宫腔内空虚，孕囊位于子宫下段，妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清。绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线,在作者的临床观察中发现，不规则的阴道流血，特别是进行过人工流产的患者更容易被误诊，以至于延期诊断，导致出现出血500 ml的情况，虽然未出现失血性休克的情况，但是接诊医生仔细询问病情，心中有剖宫产术后瘢痕处妊娠的概念，进行B超检查是可以避免大出血的发生，同时也是为预后良好奠定基础。因此早期诊断是降低剖宫产术后瘢痕妊娠发生率的重要措施。

剖宫产术后使子宫下段最大程度恢复到正常解剖是目前认为降低剖宫产瘢痕妊娠风险的有效方法。国外对75例瘢痕部妊娠患者的特点进行总结发现[5,6]择期剖宫产手术患者由于手术时子宫下段未充分扩张，使手术切口愈后较差，进而增加瘢痕妊娠的发生机率。在本研究中可以看到，发生该病的主要原因就是行剖宫产手术，患者的伤口愈合不良，在医疗指针容许的范围内应该尽量减少剖宫产的发生，如社会因素；而符合剖宫产指针的情况下，时机的选择对减少该病的发生也有很大的关系。因此，目前在剖宫产的时机选择上达成一项共识，即对于择期剖宫产手术患者的手术时间尽量选择在39周之后。另外，剖宫产手术缝合方式对切口恢复的影响也与瘢痕妊娠的发生几率有关。剖宫产术后积极预防子宫内膜炎，促进子宫复合，对降低瘢痕妊娠有积极作用。

[1] 黄文华.剖宫产术后疤痕处妊娠两种治疗方法临床探讨.中华全科医学,2012,10(9):1410-1411.

[2] 陈茵. 15例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果分析.中国医药导报,2011,8(16):179-180.

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