胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的微创治疗

肖 竣 陈海川 俞海波 金小丹

(浙江省温州市中心医院肝胆外科腹腔镜中心，温州 325000)

·临床论著·

胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎的微创治疗

肖 竣 陈海川 俞海波 金小丹

(浙江省温州市中心医院肝胆外科腹腔镜中心，温州 325000)

目的探讨胆囊结石伴急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的微创治疗方法及手术时机。方法回顾分析我院2008年5月～2013年5月胆囊结石伴ABP 122例的临床资料。先保守治疗，磁共振胰胆管成像(MRCP)明确胆总管有无结石梗阻，104例未发现结石者急性胰腺炎恢复后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。18例MRCP发现胆总管下段结石，行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)+十二指肠乳头括约肌切开(EST)取石+鼻胆管引流(ENBD)治疗成功，再行LC。结果轻型106例，手术时间为发病后7～14天；重型16例，手术时间为发病后15～30天。无中转开腹、胆管损伤及死亡。其中107例随访5～8个月，无胰腺炎复发。结论对胆囊结石伴ABP应常规MRCP检查。未发现胆总管结石者待胰腺炎恢复后行LC；有胆总管结石伴梗阻者72小时内用十二指肠镜取出胆管下端嵌顿结石并ENBD，待胰腺炎恢复后再行LC；无梗阻者保守治疗胰腺炎恢复后，先行ERCP并取石，再行LC。手术时机应遵循“个体化”原则，一般轻型胰腺炎可在发病1～2周内手术。采用上述方法治疗胆囊结石伴ABP安全、有效、微创、可行。

胆囊结石； 急性胆源性胰腺炎； 磁共振胰胆管成像； 腹腔镜胆囊切除术； 内镜逆行胆胰管造影术

在我国，急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)约占胰腺炎年发病人数的50%～70%[1]，多数需手术治疗。随着以腹腔镜为代表的微创治疗技术的提高与普及，大多数胆囊结石伴ABP患者通过微创手术等治疗能获得满意的疗效。现回顾分析2008年5月～2013年5月我院胆囊结石伴ABP患者122例的临床资料，就治疗方案及时机讨论如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组122例，男55例，女67例。年龄25～82岁，平均49.3岁。均有上腹痛及压痛。Murphy征(+)107例，伴巩膜黄染25例。血或尿淀粉酶均升高，血淀粉酶370～2130 U/L(正常值10～110 U/L)；42例总胆红素升高，27.8～82.6 μmol/L(正常值2.1～25.0 μmol/L)；34例直接胆红素升高，13.6～45.5 μmol/L(正常值0.1～10.2 μmol/L)。均行腹部彩超检查，提示胆囊结石，胆总管直径0.5～1.2 cm，其中45例>0.8 cm。均行腹部CT检查，提示胰腺轻中度水肿伴渗出，其中12例胰周渗出积液，56例胆总管直径0.8～1.3 cm。彩超及CT均未发现明确胆总管结石。122例均行MRCP检查，提示18例合并胆总管小结石。全部病例符合中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)[2]的诊断标准，轻型106例，重型16例。

1.2 方法

先中西医结合保守治疗，104例MRCP未发现胆总管结石者，急性胰腺炎病情有效控制(腹痛缓解，血淀粉酶正常范围)，再行腹腔镜胆囊切除术(LC)；18例MRCP发现胆总管结石者，先行ERCP(4例72小时内急诊ERCP，其余14例血淀粉酶及C反应蛋白基本正常后行ERCP)，行十二指肠乳头括约肌切开(EST)取出结石，留置鼻胆管引流(ENBD)，术后无明显并发症，术后3～7天行三或四孔法LC(急诊ERCP中2例为重型胰腺炎，分别12、14天行LC)。LC术中先游离胆囊管，并以钛夹夹闭，防止医源性将胆囊结石挤压入胆总管。术中均证实胆囊结石或泥沙样结石，胆囊壁增厚，胆囊管直径0.3～0.7 cm，胆总管直径0.5～1.2 cm。

2 结果

轻型106例入院后5～12 d、重型16例入院后9～15 d血淀粉酶及C反应蛋白基本正常，腹痛缓解，能进半流食。行LC时间轻型为入院后7～14 d，重型16例为15～30 d。鼻胆管除1例EST术后第5天不慎自行拔出，其余均为LC后3～5 d拔除。LC术后2例肺部感染，均经积极的非手术疗法治愈。无中转开腹、胆管损伤及死亡，全部治愈出院，住院时间12～36 d，平均15 d。107例电话或门诊随访5～8个月，无胰腺炎症状复发。

3 讨论

胆石是急性胰腺炎的主要病因，直径<5 mm的小结石较易通过胆囊管进入胆总管，导致60%～80%患者在6～8周复发急性胰腺炎[3]。胆囊结石引起ABP机制较复杂，目前认为是由于壶腹部括约肌炎症、水肿、痉挛，或由于胆囊结石排至胆总管，继发胆总管结石，使胆道出口梗阻，胆汁排泌受阻，胆汁反流进入胰腺所致。故是否存在胆总管结石对治疗方案的选择起着决定性的作用。我们认为对伴有胰腺炎、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等肝功能异常、胆总管扩张的患者，除行肝胆彩超及CT检查外，常规行MRCP检查是必要的(本组入院时均已急诊行肝胆彩超及CT检查，有利于初步诊断并了解胰腺情况，由于MRCP检查比较费时、难以急诊进行，本组行MRCP检查为入院第2～5天)。孙昀等[4]报道MRCP对胆道结石的敏感性可达84%～95%，特异性达95%～100%，而且MRCP加T2加权像薄扫可明显提高对胆总管末端结石的诊断率，有助于避免不必要的胆管探查。本组均行MRCP检查，阴性的患者急性胰腺炎病情得到有效控制，胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶等肝功能基本恢复后再行LC。对MRCP发现胆总管结石者，伴有胆道梗阻的ABP以及在短期非手术治疗无效时，应急诊行ERCP联合EST取石，ENBD引流；对于非手术治疗有效的病例，应在ABP获得有效控制和患者一般情况改善后，再行EST，术后2～5天行LC。需要注意的是，因胆囊内存在微小结石，LC术中尽可能轻柔地分离胆囊三角，避免过度挤压胆囊，并尽早夹闭胆囊管，以避免小结石掉入胆总管。已有不少LC术后数日内急性胰腺炎复发的报道[5]，证实为术中胆囊小结石滑落入胆总管所致。至于腹腔镜下胆道探查，虽然有取得较好效果的报道，但由于腔镜下操作复杂，要求术者有较高的腔镜操作技术，术后可能需要留置T管[6]，而且此类病人胆总管为轻度扩张或不扩张，给腹腔镜手术带来较多困难，术后可能导致胆道狭窄或胆漏等并发症，应该慎重选择。

对胆囊结石并发ABP行LC的手术时机目前仍无统一标准。多数ABP属轻症急性胰腺炎，经非手术治疗后临床症状可以较快缓解。对于这部分患者，早期行LC是安全、有效的，避免二次住院，降低胰腺炎的复发率，缩短住院时间，减少医疗费用[7]。郭鑫等[8]认为只要选择合适的轻型ABP病例，于发病7天内同期行LC及EST是安全、有效的。夏征等[9]报道，对胆源性胰腺炎经非手术治疗症状基本缓解(胰腺炎症状、体征消失或仅有轻微腹胀，血、尿淀粉酶恢复正常)就可行LC，时间在急性发作后1～2周。金壮志等[10]主张急性胰腺炎发作8周后选择LC，延期手术可以避免加剧胰腺炎病理进程，减少手术的风险和降低并发症。特别是重症急性胰腺炎早期手术治疗并发症多，可能出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎症反应综合征，而非手术治疗有利于患者渡过早期严重应激反应期，改善全身各脏器状况，有利于延期手术。

我们认为，应根据患者的具体情况，遵循“个体化”治疗原则[11]，不必将手术时间限制过于严格。大多数患者经非手术治疗症状基本缓解后就可行LC，本组轻症急性胰腺炎的LC时间均在急性发作后早期(1～2周)，因此时胰腺炎症基本消退，胆囊及其周围组织多有不同程度的水肿，但此时的粘连相对容易分离，胆囊三角区解剖关系也无明显改变，可避免手术副损伤，不增加手术难度。但对于胆囊结石嵌顿，胆囊炎症重的患者，要警惕胆囊坏疽穿孔的可能，部分病例可能转化为重症急性胰腺炎，病情恶化，给进一步治疗带来麻烦，非手术治疗无效后可以1～3天内急诊手术。而对于重症胰腺炎，由于炎症细胞过度激活，炎症介质过度释放而内源性拮抗剂不足，易导致多脏器功能不全，加上腹腔镜手术可使胰腺炎加重或复发，降低局部清除细菌的能力，且急性炎性水肿、渗出、充血一般在3周以后才能消退，对重症急性胰腺炎可3周后行LC，但仍应根据胰腺炎恢复的情况、有无并发症等综合评定。

总之，胆囊结石伴ABP行LC，术前应常规MRCP检查，必要时行ERCP，手术时机应根据病人具体情况而决定，一般轻型胰腺炎患者可在发病1～2周内手术。

1 周 军，李宜雄，汤恢焕，等.外科治疗急性胆源性胰腺炎．中国普通外科杂志，2006，15(6):409-411．

2 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会．中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)．中华消化杂志，2013，33(4)：217-222．

3 宫 轲.腹腔镜时代的胰腺外科.中国微创外科杂志,2005,5(7):517-518.

4 孙 昀，耿小平．急性胆源性胰腺炎诊断与治疗进展．中国实用外科杂志，2010，30(8)：707-710．

5 李立军，蔡景理，金洲详，等.LC术中结石滑人胆总管并发急性胆源性胰腺炎的诊治.中国微创外科杂志,2010,10(11):1034-1035.

6 王行雁，徐 智，王立新，等.胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗.中国微创外科杂志,2012,12(6):515-517.

7 Aboulian A，Chan T，Yaghoubian A.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis：a randomized prospective study.Ann Surg,2010,251(4):615-619.

8 郭 鑫，陈安平，李 波，等．腹腔镜联合十二指肠镜早期治疗轻型急性胆源性胰腺炎57例报告．中华普外科手术学杂志(电子版)，2012，6(2)：196-201．

9 夏 征，阮景德，曾志军，等．腹腔镜胆囊切除术治疗无黄疸急性胆源性胰腺炎95例．中国微创外科杂志，2006，6(1)：28．

10 金壮志，赵登秋，张喜成，等．胆道T管引流术后并发症36例临床分析．中国基层医药，2008，15(1)：34-35.

11 王建球,杨廷燕,王建平,等.急性胆源性胰腺炎72例诊治体会.肝胆外科杂志,2011,19(3):200-202.

(修回日期：2014-03-27)

(责任编辑：王惠群)

Mini-invasiveTherapyforAcuteBiliaryPancreatitisAccompanyingGallstones

XiaoJun,ChenHaichuan,YuHaibo,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,WenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China

ObjectiveTo explore the mini-invasive therapy and the operation opportunity for the treatment of gallstone with acute biliary pancreatitis (ABP).MethodsThe data of 122 cases of gallstone with ABP in our hospital between May 2008 and May 2013 were retrospectively reviewed. All patients underwent conventional treatment first and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) was used to confirm whether there was stone obstruction in the common bile duct. The 104 patients without choledocholithiasis underwent laparoscopic cholecystectomy (LC) after their recovery from pancreatitis. Eighteen patients diagnosed as choledocholithiasis by MRCP

endoscopic therapy (endoscopic retrograde cholangiopancreatography + endoscopic sphincterotomy + endoscopic nasobiliary drainage) and the stones were removed successfully, then LC was performed.ResultsThe 106 cases of mild acute pancreatitis underwent LC within 7-14 days following the attack. The 16 cases of severe acute pancreatitis underwent LC within 15-30 days following the attack. Cases in this group had no conversion to open surgery, bile duct injury or death. Among the 122 patients, 107 were followed up for 5-8 months, and no acute pancreatitis recurrence was found.ConclusionsFor patients of gallstone with ABP, MRCP is a routine test before the surgery. For patients with gallstone alone, LC should be performed after their recovery from pancreatitis. The patients with choledocholithiasis and bile duct obstruction should receive emergency endoscopic therapy within 72 hours, and LC should be performed after their recovery from pancreatitis; the patients with choledocholithiasis but without bile duct obstruction should receive ERCP first and then LC after their recovery from pancreatitis. The operation opportunity should be individualized. Most of the patients with mild acute pancreatitis should undergo LC within 1-2 weeks of the attack. The above treatment is safe, effective and minimally invasive for patients of gallstone with ABP.

Gallstone; Acute biliary pancreatitis; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Laparoscopic cholecystectomy; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

R657.4

：A

：1009-6604(2014)05-0399-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.005

2013-11-23)