急性不典型心肌梗死30例临床分析

陈 娟

（鞍山市肿瘤医院内科，辽宁 鞍山 114034）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉突然闭塞、血流中断，使部分心肌因严重、持久的缺血而发生局部坏死，临床上出现剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数增高、心肌坏死标志物及心电图的变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭，是内科常见的危重症之一，其病死率高。因此，对于急性心肌梗死快速、准确的诊断、治疗，是临床工作中急需解决的问题。

典型的心肌梗死临床诊断并不困难。所谓不典型心肌梗死，首先临床症状不典型，无胸痛或不以胸痛为主要症状；其次心电图不典型，均易误诊或漏诊。为防止误诊误治，吸取经验教训，现将我院2011年～2013年收治的急性不典型心肌梗死30例患者的临床情况进行分析、总结。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组30例，男11例，女19例，年龄62～83岁，平均72.5岁，＞70岁15例。症状不典型24例，心电图不典型6例。其中有糖尿病病史11例，有高血压病史8例，4例同时有糖尿病、高血压病史，有慢性胃炎1例，其余6例无慢性病史。发病诱因：酒后4 例，感冒3例，其余无明显诱因。

1.2 临床症状不典型

1.2.1 首发临床症状：上腹部疼痛伴恶心、呕吐8例，咳嗽、咳痰、气促4例，四肢冰冷、神智淡漠、血压下降、脉搏快3例，呼吸困难3例，牙痛3例，颈部疼痛、头痛1例，左上肢疼痛伴麻木1例，头晕、精神障碍、肢体活动不灵1例。

1.2.2 误诊疾病、梗死部位、确诊方法：误诊为急性胃炎8例，支气管炎、肺心病4例，休克3例，心力衰竭3例，牙髓炎3例，颈椎病2例，脑卒中1例。确诊方法：常规导联心电图、心肌坏死标志物测定。其中下壁AMI10例，前间壁AMI5例，广泛前壁AMI4例，前壁AMI3例，正后壁AMI1例，非ST段抬高型AMI1例。24例患者心电图演变、心肌坏死标志物追踪监测均符合心肌梗死的诊断标准。

1.3 心电图不典型：常规导联中不显示梗死图形3例，仅有ST-T改变而无病理性Q波2例，延缓出现梗死图形1例。

1.4 治疗结果：所有30例急性心肌梗死患者确诊后，根据病情，选用溶栓、抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块、改善心肌供血、纠正心律失常、纠正心源性休克、维持心功能等治疗，治愈14例，好转11例，死亡5例，病死率16.7%。其中4例因并发心源性休克、恶性心律失常抢救无效死亡，1例突然猝死。入院12 h内死亡1例，12～24 h 2例，24～48 h 1例，＞48 h 1例。

2 临床分析

2.1 临床症状不典型分析

2.1.1 误诊为急性胃炎8例患者：入院后上腹均有不同程度疼痛，伴恶心、呕吐，予以保护胃黏膜、解痉治疗，未见好转，急查心电图及心肌坏死标志物提示急性下壁心肌梗死。不典型下壁心肌梗死疼痛多有上腹部不适、疼痛，有时伴有恶心、呕吐，主要是由于心肌坏死引起膈肌受刺激、迷走神经反射对消化道作用，而引起腹痛、恶心、呕吐，极易与急腹症混淆。

2.1.2 误诊为支气管炎、肺心病4例患者：以咳嗽、咳痰伴气促来诊，胸片提示肺纹理增多，给予抗炎、平喘治疗后气促、咳嗽不见好转，且胸闷。常规心电图及心肌坏死标志物检查提示为急性心肌梗死。该4例患者均伴有不同程度的明显胸闷，故需详细的询问病史，应警惕急性心肌梗死的可能。

2.1.3 以血压下降为主要表现急性心肌梗死3例患者：均以神智淡漠、血压下降、脉搏快急诊入院。常规18导联心电图及心肌坏死标志物检查提示：2例广泛前壁心肌梗死，21例急性下壁心肌梗死合并右室梗死。3例患者均无胸痛自觉症状，临床易忽略致误诊。

2.1.4 以呼吸困难为主要表现急性心肌梗死3例患者：均有呼吸困难、烦躁不安，严重者咳粉红色泡沫样痰、喉中哮鸣音，急查18导联心电图及心肌坏死标志物诊断为急性心肌梗死，这种表现系急性肺水肿所致。老年人突然出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，应警惕急性心肌梗死的可能。

2.1.5 误诊为牙髓炎3例患者：均以左侧牙痛来诊，在门诊抗炎治疗无好转，后出现胸闷、气短，做常规心电图及心肌坏死标志物检查，确诊为急性心肌梗死。急性心肌梗死患者有时可反射性引起牙痛，故易被误诊为口腔科疾病，这可能是交感神经反射所致。因此，老年人牙痛时不可忽略急性心肌梗死的可能。

2.1.6 误诊为颈椎病2例患者：其中1例以左上肢疼痛伴麻木，1例以头痛、颈部疼痛来诊，拍片示：颈椎骨质增生。按颈椎病对症治疗，第2天疼痛仍不缓解，且加重，伴胸闷、气短，再次来诊。常规18导联心电图几心肌坏死标志物检查为急性心肌梗死。考虑心肌梗死时心肌缺氧，引起头颈部血管痉挛发生颈椎疼痛。所以，头颈部疼痛时应考虑到心肌梗死的可能，老年人更应该注意。

2.1.7 误诊为脑卒中1例患者：以头晕、精神障碍、肢体活动不灵来诊，在门诊头部CT检查未见异常，做常规心电图及心肌坏死标志物检查，确诊为急性心肌梗死。考虑老年人在心肌梗死前已存在不同程度的脑动脉硬化和脑供血不足，一旦发生心肌梗死因心排血量降低，使脑部血液供应急剧下降，脑组织缺血、缺氧而出现脑卒中征象。

2.2 心电图不典型分析

2.2.1 常规导联中不显示梗死图形3例：见于正后壁心肌梗死2例，右室心肌梗死1例，需加做V7-V8及V3R-V5R导联方可确诊，尤其对于下壁心肌梗死的患者。

2.2.2 仅有ST-T改变而无病理性Q波2例：考虑心内膜下心肌梗死、小灶梗死或自溶。

2.2.3 延缓出现梗死图形1例：为前间壁心肌梗死，病变范围小，尚处于可逆阶段，在发病10 h后出现，需连续监测心电图变化，防止漏诊。

3 讨 论

在临床工作中，对于急性心肌梗死患者，能在最短时间内获得正确地诊断及最佳的治疗，对防止发展为心源性休克、恶性心律失常，对降低病死率、改善预后尤为重要。但急性不典型心肌梗死患者因其个体差异较大，故临床表现、心电图各异。据统计，不典型心肌梗死约占全部急性心肌梗死的20%～30%，发病后24 h内病死率高，主要原因是心律失常，尤其在几个小时内心电不稳定时最严重，易猝死，故早期及时诊断与治疗，可显著提高存活率。本文资料显示，急性心肌梗死的胸骨后疼痛可放射到咽部、牙齿、下颌、颈部、上肢和腹部，而表现为咽痛、牙痛、颈部不适伴麻木、上腹部疼痛、恶心、呕吐，呈现不典型的心肌梗死的临床表现，极易被误诊为咽炎、牙髓炎、颈椎病、胃炎等，故需特别引起警惕，以免误诊。另外，对于心电图不典型，也易造成漏诊，需追踪复查，严密监测，故需连续监测18导联心电图及心肌坏死标志物检测。对于既往有糖尿病病史的急性心肌梗死患者，其发病率高，并发症也多，且多为无痛性心肌梗死，是由于糖尿病心脏交感神经与副交感神经均有形态学异常，发生心肌梗死时由于交感神经痛觉纤维的病变使痛觉传出冲动受阻，造成无典型心前区疼痛的症状，给诊断带来一定困难，一旦延误诊断与治疗，病死率高，后果严重。而老年人心脏植物神经变性，痛阈值增高，敏感性、反应性降低，同时老年人记忆力减退，病史叙述不全，也易造成误诊、漏诊。从以上临床分析中，我们应吸取教训，认真采集病史，全面体检，尤其对于老年人及糖尿病患者出现心力衰竭、休克、晕厥、呼吸困难、咳嗽、上腹部疼痛、咽痛、颈部疼痛伴上肢麻木等症状时，若不能用其他疾病解释，则应警惕急性心肌梗死的发生，应及时行常规18导联心电图检查及心肌坏死标志物的测定，动态观察病情及心电图变化，特别需注意正后壁及右室梗死的心电图变化，可大大提高急性心肌梗死诊断的正确率，减少不典型心肌梗死的误诊、漏诊。但不典型心肌梗死的发生机制尚不十分清楚，有待于进一步探讨。

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