乳腺癌患者胸肌间淋巴结转移的影响因素及手术清扫

熊忠讯 徐发良 李 伟 李 进

乳腺癌患者胸肌间淋巴结转移的影响因素及手术清扫

熊忠讯①徐发良①李 伟①李 进②

目的：分析乳腺癌患者胸肌间淋巴结（IPNs）的检出率、转移率及其影响因素，探讨胸肌间淋巴结清扫的意义和指征。方法：回顾性分析1 673例接受乳腺癌改良根治术并且胸肌间淋巴结单独送病理检查患者的病理临床资料，记录IPNs的检出率和转移情况，分析IPNs转移与肿瘤大小、腋窝淋巴结、临床分期、新辅助化疗、激素受体、Her-2表达以及乳腺癌分子亚型的关系。结果：本组病例IPNs检出率、IPNs总体转移率、腋窝淋巴结阳性者IPNs转移率分别为13.39%、4.3%和10.01%。IPNs转移率与腋窝淋巴结转移、肿瘤TNM分期之间具有显著相关性（P＜0.05），但与激素受体状况、Her-2表达以及乳腺癌分子亚型之间未见相关（P＞0.05）；新辅助化疗并未降低肿瘤局部偏晚患者的IPNs转移率；IPNs转移者表现为肿瘤较大、腋窝淋巴结转移多、TNM分期较晚。结论：IPNs转移多见于肿瘤直径较大、腋窝淋巴结转移、TNM分期较晚、局部晚期以及适合新辅助化疗的乳腺癌患者，这些指征可能意味着需要常规进行IPNs的手术清扫和单独送检。

乳腺癌 改良根治术 胸肌间淋巴结 影响因素

胸肌间淋巴结（interpectoral lymph nodes，IPNs）或称Rotter's淋巴结，是沿胸外侧神经和胸肩峰动静脉的胸肌支分布于胸大小肌之间的淋巴结，主要收集来自乳腺后方的淋巴液注入锁骨下淋巴结。尽管胸肌间淋巴结的引流量相对较小，但也可能是乳腺癌复发转移的潜在因素。乳腺癌改良根治术要求常规清扫Rotter's淋巴结，已为大多数乳腺专科医师所共知。本文就乳腺癌病例中新辅助化疗、腋窝淋巴结转移、TNM分期、受体表达、分子分型等综合因素与IPNs的关系进行了回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取本院2000年1月至2013年7月接受乳腺癌改良根治术的女性患者共2 365例，年龄20～82岁，平均48.6岁。所有患者初治前经组织病理学检查确诊；未实行新辅助化疗前的患者均直接进行手术治疗，实行新辅助化疗后病期较早的患者也直接行手术治疗；适合新辅助化疗者，按照2007版NCCN指南的要求先行2～4个周期的TAC、TC、AC或AC-T方案新辅助化疗，经术前评估后再接受手术治疗。手术中行全乳切除、腋窝淋巴结清扫，清扫IPNs后单独送检。病历资料完整纳入统计的病例数为1 673例；TNM分期0期57例（3.4%），Ⅰ期330例（19.7%），Ⅱ期956例（57.1%），Ⅲ期330例（19.7%）。病理类型：浸润性导管癌968例（57.9%），浸润性小叶癌78例（4.7%），单纯性癌246例（14.7%），髓样癌191例（11.4%），黏液腺癌79例（4.7%），导管内癌45例（2.7%），腺样囊性癌21例（1.3%），大汗腺癌15例（0.9%），鳞状细胞癌30例（1.8%）。

1.2 病理检查

乳腺癌改良根治术后的乳腺标本、腋窝组织和Rotter's淋巴结，分别送病理检查；并常规进行雌激素（ER）、孕激素（PR）、Her-2、Ki-67等分子标记物的免疫组织化学检测。

1.3 统计方法

采用SAS 9.1软件进行单因素和多因素的Logistic回归分析；计数资料采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

接受改良根治术的女性乳腺癌患者共2 365例；其中IPNs单独送检者1 673例，未接受新辅助化疗者1 077例、接受新辅助化疗者596例。检出IPNs的224例，IPNs发现癌细胞转移者72例。IPNs的检出率13.39%（224/1 673），IPNs转移率为4.30%（72/1 673）；腋窝淋巴结阳性者IPNs转移率为10.01%（72/719）。

2.2 IPNs转移率影响因素的单因素回归分析

对可能影响IPNs转移率的因素进行Logistic单因素回归分析（表1），发现患者TNM分期和腋窝阳性淋巴结个数是IPNs转移率的影响因素。TNM为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者，IPNs转移率呈逐渐增高趋势，TNM不同期别之间差异有显著性（P＜0.000 1）；提示TNM分期不同，IPNs转移的概率存在显著性差异，病期越晚转移率越高。腋窝淋巴结未转移病例，阳性IPNs检出率为0，随着腋窝淋巴结转移个数的增加，IPNs阳性率呈逐渐增加趋势，组间比较具有显著性差异（P＜0.01），提示腋窝淋巴结转移的数与IPNs转移率具有相关性，腋窝淋巴结转移枚数越多IPNs转移率也越高。激素受体（ER/PR）及Her-2的表达情况、乳腺癌不同分子亚型等因素，均非IPNs转移的影响因素（表1）。

2.3 IPNs转移率影响因素的多因素回归分析

对表1中相关的几个影响因素进行Logistic单因素回归分析，发现腋窝阳性淋巴结个数是影响IPNs转移率的独立影响因素（表2）。

2.4 乳腺癌新辅助化疗对IPNs阳性率的影响

本院于2007年1月起对部分Ⅱ、Ⅲ期局部晚期乳腺癌实行新辅助化疗，待肿瘤降期后再接受手术治疗。未接受新辅助化疗的Ⅱ、Ⅲ期患者所占比例，2007年以前为87.17%（231/256），显著高于2007年以后的73.89%（600/812）；相应的IPNs阳性率也显著增高（P＜0.05），提示病期偏晚者IPNs转移率可能更高。但2007年实行新辅化疗以来，同期接受与未接受新辅助化疗组Ⅱ、Ⅲ期患者所占的比例无显著性差异，相应的IPNs阳性率也无统计学差异（P＞0.05），提示新辅化疗可能并不影响IPNs的阳性检出率（表3）。

3 讨论

从解剖学的角度来讲，Rotter's淋巴结的数量一般1～4个［1］；其相对淋巴引流量占整个乳腺的0.7%［2］。国外早期研究显示，IPNs检出率高达73%［3］；国内检出率为9%～46%不等［4-9］，本组病例IPNs检出率13.4%。IPNs检出率的较大差异，可以反映以下几个问题：1）乳腺癌改良根治术的具体术式不同，且有些术者实际上是将部分胸肌间淋巴结随同乳腺标本一起送检了（并未真正做到IPNs单独送检）；2）由于对乳腺癌研究的不断深入，手术作为局部治疗手段，其范围有逐渐缩小的趋势；3）对于那些确实需要清扫IPNs的病例，手术操作可能还需更加精细。

关于IPNs的癌转移，国外早期研究发现IPNs在所有乳腺癌、浸润性乳腺癌、术中淋巴结单独送检以及腋窝淋巴结阳性病例的转移率分别为2.6%、3%、 4%和8%［3］；且IPNs转移与肿瘤大小和部位无关。有报道证实，乳腺癌可复发于胸肌间淋巴结［10］；无论其他预后因子情况如何，IPNs肿瘤浸润都是预后更差的标志，甚至建议将IPNs转移的乳腺癌患者纳入TNM分期N3［11］。国内报道IPNs转移率为2.5%～10.9%不等［4-9］，其中腋窝淋巴结阳性组IPNs转移率为18.3%～41.2%不等［4-6］。本组病例IPNs转移率4.3%，腋窝淋巴结阴性者IPNs无转移，腋窝淋巴结阳性者IPNs转移率达10.01%，且腋窝淋巴结转移个数越多IPNs阳性率越高；TNM分期0/I期患者IPNs未见转移，Ⅱ/Ⅲ期者IPNs转移率5.6%，且TNM分期越晚IPNs阳性率越高。这提示腋窝阳性淋巴结个数越多、TNM分期越晚的的患者，IPNs转移率更高，其中腋窝阳性淋巴结个数是IPNs转移的独立影响因素。本组病例还提示，在直接进行手术治疗的患者中，2007年以前收治的病例普遍较近年收治者病期偏晚，IPNs转移率也更高；然而，同样是近年收治的患者，是否接受过新辅助化疗并不影响IPNs的阳性检出率，这与新辅助化疗后前哨淋巴结和腋窝淋巴结检出率降低的研究结果不同［12-13］。

有研究发现IPNs阳性检出率跟激素受体和Her-2的表达状况有关［4，8-9］。但本研究未发现这种相关性，并且IPNs阳性检出率在乳腺癌的各亚型之间也未见显著差异。

这对临床分期和预后判断具有参考意义；但也具有损伤血管、神经导致局部出血、肌肉萎缩等潜在风险。尽管大部分国内作者赞成乳腺癌改良根治术常规清扫IPNs［4-9］。作者认为，对于局部晚期、TNM分期为Ⅱ/Ⅲ期、检查提示腋窝淋巴结有转移的乳腺癌患者，应该进行IPNs的规范清扫和单独送检。本组资料提示，新辅助化疗并未影响IPNs的阳性检出率，因而这部分患者仍然建议进行IPNs的规范清扫和送检。对于病期偏早的病例，0期、Ⅰ期、前哨淋巴结未见转移者，可不做IPNs清扫。因为保乳手术加放疗的早期乳腺癌患者只要腋窝前哨淋巴结阳性数目少于3枚就不必清扫腋窝［14］，况且即使腋窝淋巴结发生跳跃性转移也不增加IPNs的阳性比例［15］。

综上所述，作者认为接受乳腺癌改良根治术的患者，不一定常规进行胸肌间淋巴结的清扫。对于临床上腋窝淋巴结未见转移征象、0期和Ⅰ期乳腺癌患者不必行IPNs清扫；对明确的存在腋窝淋巴结转移、TNM分期较晚、局部晚期以及适合新辅助化疗的乳腺癌患者，应该进行IPNs常规清扫。本文属于回顾性分析，还需要开展进一步的前瞻性研究，才能科学地评价新辅助化疗对IPNs阳性检出率的潜在影响。

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（2013-11-25收稿）

（2014-02-22修回）

（本文编辑：周晓颖）

Factors influencing the metastasis of Rotter's lymph node and its surgical dissection in patients with breast cancer

Zhongxun XIONG1,Faliang XU1,Wei LI1,Jin LI2

Faliang XU;E-mail:FLXU88@163.COM

Objective:This study aims to analyze the occurrence rate,positive rate,and other related factors influencing interpectoral lymph nodes(IPNs)in breast cancer patients.This work further aims to explore the significance and indications of the surgical dissection of IPNs.Methods:Clinical and pathological data from 1673 breast cancer patients were retrospectively analyzed.All patients were subjected to modified radical mastectomy,and IPNs were pathologically examined.The occurrence rate and metastasis of IPNs were recorded,and the relationship between the IPN positive rate and tumor size,axillary nodes,clinical stages,neo-adjuvant chemotherapy,hormone receptors,Her-2 expression,and molecular subtypes of breast carcinoma was determined.Results:The occurrence rate,overall metastasis rate,and the positive rate of IPNs in patients with axillary lymph node metastasis were 13.39%,4.30%,and 10.01%,respectively.IPN metastasis was significantly correlated with axillary node metastasis and the tumor,node and metastasis (TNM)stage of tumors(P＜0.05).However,IPN metastasis was not significantly related with hormone receptor and Her-2 expressions. IPN metastasis rate may be unaffected by neo-adjuvant chemotherapy.Patients with IPNs metastasis were characterized by larger tumors,more positive axillary lymph nodes,and later TNM stages.Conclusion:IPN metastasis usually occurs in patients with larger tumors,more positive axillary lymph nodes,later TNM stages,as well as those with locally advanced cancer that meet the standard of neo-adjuvant chemotherapy.These indications suggest that the surgical dissection and pathological examination of IPNs should be routinely performed.

breast cancer,modified radical mastectomy,interpectoral lymph node,influencing factors

10.3969/j.issn.1000-8179.20132002

熊忠讯 副主任医师。研究方向为乳腺癌的诊断与治疗。

①重庆市肿瘤研究所乳腺疾病治疗中心（重庆市400030）；②病理科

徐发良 FLXU88@163.COM

1Treatment Center of Breast Diseases,2Department of Pathology,Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030,China

E-mail：Xzhongxun@163.com