从“三焦不利，水液停蓄”认识五苓散方证

李俊涛，耿新生，王景辉

(1.成都中医药大学2011 级博士研究生，四川 成都610075;2.河南中医学院科技处科技成果推广中心，河南 郑州450008)

对于五苓散方证的认识，历代医家一直囿于“膀胱蓄水”之说，以致于患者误以为五苓散是中医专治“下焦蓄水”的利尿剂。实则不然，五苓散方乃是基于“三焦不利，水液停蓄”的病机而设。五苓散不仅可治下焦膀胱蓄水证，亦可治上、中二焦的蓄水证，是“三焦蓄水”统治之方。

1 五苓散非仅治“膀胱蓄水证”，实为“三焦气化不利，水液停蓄三焦”而设

1.1 以“膀胱蓄水证”定义五苓散方证，有违仲景本意

太阳病分经、腑证并非出自张仲景，其《伤寒杂病论》五苓散诸条文亦未将蓄水证病位与膀胱相联系。太阳病分经、腑证始于金代成无己的《注解伤寒论》，其对蓄血证条文的注释:“太阳经邪不解，随经入腑，为热结膀胱。太阳，经也，膀胱，腑也，此太阳随经入腑者也。”然而成氏之说也仅局限于蓄血证，直到明代方有执的《伤寒论条辨》才把蓄水证和膀胱联系起来。方氏曰:“谓五苓散两解表里而得汗者，里属腑，腑者，阳也。”清代喻嘉言的《尚论篇》又进一步把水逆证与腑联系起来，曰:“邪入于腑，饮水则吐者，名曰水逆。”又曰:“自经而言，则曰太阳，自腑而言，则曰膀胱。”其后逐渐形成了“太阳病分经、腑”“太阳腑证病位在膀胱”之说，后世医家多隅于此说，将五苓散定格为治疗太阳腑证、“下焦膀胱蓄水”的专剂。

1.2 “三焦气化不利，水液代谢失常”为五苓散方证的病机实质

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五津并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”“脾气散精，上归于肺”是吸收的过程，“通调水道，下输膀胱”是排泄的过程。蓄水证的形成主要在“排泄”的方面。《素问·灵兰密典论》云:“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明三焦是行水之道，膀胱是贮水之器。水的排泄是通过上、中、下三焦，最后进入膀胱再排出体外。若三焦不利，水道不畅，使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦也不能如渎，水就不仅会郁于下焦，而且还会郁滞在人体上、中二焦中。水液停蓄三焦，既不能下输膀胱则小便不利，又不能布津上承则渴欲饮水。

1.3 蓄水证诸条文亦揭示五苓散证治“气化不利，水停三焦”的病机实质

《素问·本藏》云:“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”人体内的水液由三焦外出皮肤腠理就是汗，由三焦下输膀胱就是尿。汗、尿虽然排泄途径不同，但在体内实为不分，且都与三焦有关。从蓄水证的条文来看，71 条“太阳病发汗后大汗出”，72 条“发汗已”，73 条“伤寒汗出而渴”，74 条“中风发热六七日”可知，蓄水证是出现在太阳病汗出之后。太阳病“发热，脉浮”，水液本来已有升向体表作汗之势，无论表虚自汗，还是无汗表实证的发汗，都可因汗出而使水液更加乘势外泛。太阳病，汗出之后，由于水液外应皮毛，其下输膀胱的功能就会减弱。平素三焦气化不足者，因其上行外泛之水，无力尽出体外，同时，水液下输膀胱功能减弱，最终水液势必停蓄三焦，形成小便不利、消渴的蓄水证。

2 五苓散功善“通利三焦，化气行水”

陈来章曰:“治秘(指小便不利)之道有三，一曰肺燥不能化气，故用二苓泽泻之甘淡，以泄肺而降气;一曰脾湿不能升精，故用白术之苦温，以燥脾而升精;一曰膀胱无阳不能气化，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以去湿，下可以泄热也。”章楠在《医门棒喝·伤寒论本旨》中论五苓散时曰:“盖是方无论用桂、用枝，皆为宣化三焦之法，即非太阳之主方，何也?以三焦司一身表里升降之气，内自脾胃，外达肌肤，必由三焦转输，故三焦气和，则内外通利，二便自调。然其升降之机，又在脾之健运。故此方用术健脾，以桂通阳，阳气运化，水道流行，乃以二苓、泽泻导入膀胱而泄。所以经言:“三焦者，水道出焉，属膀胱，而膀胱为三焦之下游也。”又曰:“气化则能出焉。谓三焦之气宣化，而膀胱之水方能出也。”仲景又用此方治疗霍乱。霍乱，脾胃病也，因三焦气阻不得升降，而致吐利交作，则其非太阳主方，理可见矣。若治霍乱，当用肉桂为宜。唐笠山在《吴医汇讲》中论五苓散时曰:“此治小便不利之主方，乃治三焦水道而非太阳药也。”此方用桂以助命门之火，使胃中精气上腾，再用白术健脾，而后用二苓泽通调水道，其先升后降之法，与内经之旨滴滴归源，复与太阳何涉。可见该方的功效原是“三焦共治”。就其方药来说，桂枝辛温，宣通阳气，蒸化“三焦”行水气。桂枝与茯苓通心气、肃肺气，疗“上焦蓄水证”;与白术配伍，运脾气、振胃气而疗“中焦蓄水证”;与泽泻、猪苓配伍，助膀胱气化以疗“下焦蓄水证”。诸药相合，畅“三焦气机”，利“三焦水道”。

3 病案举例

3.1 上焦蓄水证

患者，男，64 岁，1975 年3 月16 日初诊。患者两上肢及颈项部患湿疹，已2 年余，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不明显，时轻时重。本次发作已月余。症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚湿阻，治宜温阳化气利水，药用五苓散方，处方:茯苓15 g，桂枝9 g，泽泻9 g，白术9 g，薏苡仁(代猪苓)24 g。水煎服。3 剂。3 月19 日复诊:患者服药后，患处渗水即明显减少，全身出汗基本停止，恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服3 剂。1 a 后随访，未复发［1］。(谷越涛医案)

按 《素问·经脉别论》云:“饮入于胃……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”可见肺气肃降，将体内的水液不断向下输送而为尿之来源。上焦水液不仅依肺气的肃降下行，且还赖心气的温化，共司腠理的开阖，调节汗液之排泄，以维持上焦水液的代谢。今太阳之邪不解，肺气闭郁，心阳受损，则肺失宣降，心失其煦，最终水湿外发不畅;同时又不得肃降下输，从而郁于皮毛腠理，成上焦蓄水之证，“发汗巳，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”(72 条)。发汗而表未尽，故见脉浮数;邪气内侵，肺失宣降，气化受阻，津液不布，故渴;心气失其温煦，水聚上焦扰心，则烦。如此表未解而兼上焦蓄水，仲景治用五等散以行上焦之水而兼解表。

3.2 中焦蓄水证

患者，近日身发热，渴欲饮水，但入水则吐，饮食亦少进，常感胃脘满胀，舌苔淡黄不燥，小便黄短。前医认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧，前来就诊。切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不利。本证为水气内阻，津液不生，而非由于胃中之燥热所致，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕剂而不效者，良由仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止［2］。(赵守真医案)

按 《素问·厥论》云:“脾主为胃行其津液者也。”脾气健旺不仅运化水谷精微，还能及时将水液转输至肺、肾、膀胱，完成水液的吸收代谢，最终化为汗、尿。如邪犯于脾，脾失其输布散精功能，则水湿留滞而为中焦蓄水证，74 条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，五苓散主之”就是中焦蓄水证。由于气机受阻，气化不利，津不布达，故渴;水停于中，故水入则吐。再如156 条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”，亦是因中焦蓄水而致痞。小便不利，乃是水潴于中而不降，州都乏液分利。病位非在膀胱而在心下，故用五苓散理脾行水，水去则痞自解。

3.3 下焦蓄水证

患者，男，38 岁。因夏暑劳动汗出，未得休息，即用井水淋浴，致微寒壮热，肌肤粟起，头痛无汗，舌苔薄白，脉象浮大，给予五物香茹饮加杏仁、竹叶，2 剂。汗出热退，但头眩短气，渴欲热饮而不能饮，小腹胀满，小便不利，此水停下焦，津不上承所致。拟温化膀胱之气，以利小便为法，给予五苓散。处方:茯苓15 g，白术10 g，泽泻10 g，桂枝6 g，猪苓10 g。共研为末，每服10 g，每日3 次，温开水下。未终剂而小便通利，诸症霍然［3］。(谭日强医案)

按 《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”体内多余的水液，除部分从皮毛腠理作汗而出外，余则下输膀胱，由膀胱化尿而出。如邪犯下焦膀胱，使其气化不利，即造成水液停蓄下焦膀胱，而成下焦蓄水证。127 条“小便少者，必苦里急”，及71 条“脉浮小便不利，微热消渴者，五等散主之”即是。《医宗金鉴》亦云:“太阳表邪未罢，膀胱里饮已成。”故与五苓散泻膀胱之邪而助气化。

［1］李克绍.伤寒解惑论［M］. 北京:中国医药科技出版社，2012:121 -122.

［2］赵守真，祝味菊，范中林. 三家医案［M］. 刘元苑，伍悦，林霖，整理.北京:学苑出版社，2009:47 -48.

［3］谭日强. 金匮要略浅述［M］. 北京:人民卫生出版社，2006:216.