剖宫产术后子宫瘢痕妊娠25例

可艳敏

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠25例

可艳敏

目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)的早期诊断及治疗。方法回顾分析25例子宫下段剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料, 分析其发病特点、诊断及治疗过程。结果25例患者中, 行次全子宫切除术7例, 子宫瘢痕妊娠局部病灶取出术+修补术9例, 超导可视监视下人工流产术后联合Foley水囊压迫止血成功9例。结论子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的治疗应争取早期确诊。治疗方法因病情凶险程度不同而多样化, 药物联合瘢痕妊娠病灶切除术或者人工流产术后联合水囊压迫止血方法效果显著, 特别对于基层医院, 有一定的临床应用价值。

剖宫产妊娠；水囊压迫；清宫术；超声监视

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊种植于既往剖宫产子宫瘢痕处的异位妊娠, 是剖宫产术远期潜在的严重并发症, 随着剖宫产率的不断增加, CSP的发生率亦呈上升趋势［1］。该病早期临床症状不典型, 对于早期要求终止妊娠的患者, 如误诊直接行清宫术或药物流产, 则可能导致难以控制的大出血、子宫破裂、全子宫切除术甚至危及生命。现就本院5年来收治的25例患者的临床资料进行回顾性分析,探讨CSP的早期诊断及选择合适的治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2008年1月～2013年1月住院确诊的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者25例。年龄21～43岁；1次剖宫产史18例, 2次剖宫产史7例, 距上次剖宫产时间6个月～11年；1例1年前曾患子宫瘢痕妊娠1次, 在外院行局部病灶切除术。25例患者均有停经史, 停经时间37～69 d。

1.2诊断标准 依据患者有剖宫产史, 停经史, 血HCG升高, 妇科检查子宫增大, B超依据1997年Godin等提出的剖宫产瘢痕妊娠盆腔彩色多普勒超声典型图像诊断。超声诊断：①宫颈管和子宫腔内空虚；②病灶或孕囊种植在子宫前壁下段切口部位；③彩色多普勒超声检测切口病灶周边血流呈滋养动脉频谱［2］。

1.3治疗方法

1.3.1经腹手术 外院误诊直接行人工流产术, 术中因患者阴道大量出血, 转入本院直接行次全子宫切除术3例, 行子宫瘢痕修补术2例；阴式彩超提示子宫下段瘢痕处孕囊增大且突出于浆膜层, 肌层薄弱(0.2～0.6 cm), 局部血流信号丰富, 行子宫瘢痕妊娠局部病灶切除术+瘢痕修补术6例；4例见子宫下段菲薄, 有直径2～3.5 cm紫兰色病灶突出浆膜外,且原瘢痕处静脉怒张, 行子宫次全切除。

1.3.2保守治疗 药物采用氨甲喋呤(MTX)治疗(MTX50 mg/m2, 单次肌肉深部注射), 联合米非司酮(50 mg, b.i.d., 共口服6次), 10例行人工流产术, 负压吸头放置宫底部, 尽量避免在子宫下段瘢痕处产生负压或吸刮, 术中出血量约350～500 ml, 立即取16号Foley硅胶双腔导尿管一根, 按输卵管通液操作常规放置于宫腔内, 在超声监视下, 气囊内缓缓注入生理盐水20～50 ml, 向下牵拉水囊, 使之均匀压迫子宫下段瘢痕处, 直至阴道内无新鲜血液流出, 另一腔内接引流袋, 观察阴道流血和引流袋内的血流量, 如术后引流积血＜20 ml/d即可取出Foley水囊。取出Foley水囊后2 h复查超声提示子宫下段无明显活动性出血, 则手术成功, 如仍有少量流血可再次置入水囊压迫止血。1例因术后1 d更换水囊时阴道突然出血量多(800 ml以上), 急诊行子宫瘢痕妊娠局部病灶切除术+瘢痕修补术。

2 结果

25例患者中, 行次全子宫切除术7例, 子宫瘢痕妊娠局部病灶切除术+修补术9例, 超导可视监视下人流术后联合Foley水囊压迫止血成功9例。

3 讨论

3.1早期诊断 文献报道36.8%的患者早期没有任何临床症状［3］, 大多数患者到医院检查时偶然发现, 50%患者表现为无痛性阴道流血或人工流产、药物流产术中、术后阴道大出血或者淋漓出血不断。阴道彩色超声是诊断该病的首选方法, 不仅能准确判断孕囊位置, 而且能够提示孕囊周围的血供情况, 为治疗提供参考。早期由于对本病认识不足, 曾外院误诊药物流产后, 阴道淋漓出血不止, 转入本院后再次误诊为不全流产, 行清宫术, 术中阴道出血量多难以控制, 方考虑到CSP, 遂行次全子宫切除术。随着对本病认识的逐渐深入, 凡有剖宫产史早孕患者, 术前均行阴道彩超检查确诊,特别注意孕囊距子宫下段切口距离、该处肌层厚度及局部血流信号情况。

3.2治疗方法 目前临床对治疗CSP尚无统一标准, CSP作为剖宫产手术的远期并发症之一, 由于其发生率低, 目前治疗尚不规范, 多参照异位妊娠的处理原则, 即在抢救患者生命的同时, 尽量保留患者的生育功能。近几年, 子宫动脉栓塞术(UAE)治疗CSP的报道逐渐增多, UAE的原理是对双侧子宫动脉进行暂时性栓塞, 使病灶暂时缺血、缺氧, 以致逐渐坏死。陈毅等［4］报道在UAE后24～48 h行清宫术能有效防止术中出血, 成功保留子宫, 创伤小, 成功率高。UAE后刮宫是治疗子宫瘢痕妊娠安全有效的方法, 但UAE需要昂贵的机器设备及医疗费用, 很难在基层医院普及开展［5］。单纯盲目行清宫术治疗CSP成功率低, 很容易导致子宫破裂及大出血, 因此许多文献不主张盲目行吸刮术。药物治疗可以避免不必要的手术, 保留患者生育功能, 但单纯药物保守治疗缺点是治疗时间长恢复慢, 需反复抽血复查HCG, 甚至无法完全避免用药后大出血的发生［6］。

3.3对于医院无介入治疗条件者, 经腹子宫瘢痕修补术不失为有效的处理方法, 本院25例瘢痕妊娠患者, 8例采用经腹瘢痕修补, 术中出血少、手术时间短, 患者保留了生育能力。有文献报道［7］如果及时进行妊娠组织的清除以及瘢痕修补, 可能有利于防止以后再次CSP, 但有待于大量样本的积累来进一步验证。B超监视清宫能提高病灶清除率(100%)［8］,能迅速吸出妊娠囊, 减少盲目的反复刮吸过程, 提高手术的准确性和安全性。对于早期诊断出瘢痕妊娠的患者, 临床本科采用子宫下段瘢痕妊娠患者先行药物治疗杀灭胚胎, 降低局部妊娠组织活性, 结合超声检测综合衡量瘢痕病灶子宫肌壁深度及局部血流状况等因素, 做好充分抢救准备为前提,超声监测下清宫术。根据术中出血情况采用子宫下段Foley水囊压迫止血或改行经腹瘢痕修补术, 本院10例CSP患者药物保守治疗后, 超声监视下行清宫术, 成功9例。孙文洁等［9］报道通过药物保守治疗, 超声引导下行刮宫术, 术后子宫下段Foley水囊压迫法止血, 能在紧急情况下迅速止血保留子宫。水囊压迫止血的方法对预防清宫术中和术后大出血,保留子宫方面有一定的效果, 特别在基层医院或紧急情况下使用方便。

文献中可见多种治疗方案成功报道, 具体方案主要根据临床病例特点、医院条件、患者需求等因素综合考虑。早期发现CSP, 及时终止妊娠, 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞, 均能有效的保留生育功能, 临床需结合患者实际情况及医疗条件, 采用个体化及联合治疗方案。

参考文献

［1］ 许华, 朱瑾.剖宫产搬痕部位妊娠13例临床分析.生殖与避孕, 2010, 30(12):841-844.

［2］ Ash A, SmithA, Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG, 2007, 114(3): 253-263.

［3］ 于晓兰, 张楠, 左文莉.剖宫产瘢痕妊娠100例分析.中华医学杂志, 2011, 91(45):3186-3189.

［4］ 陈毅, 谢春明.子宫动脉栓塞术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的应用.介入放射学杂志, 2012, 21(5):410-413.

［5］ 李亚, 周琴, 王世宣.29例剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗方式的探讨.中国妇产科临床杂志, 2012, 13(6):409-412.

［6］ 尹玲, 陶霞.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析.中华妇产科杂志, 2009, 44(8):566-569.

［7］ 金立, 范光升, 郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕, 2005, 25(10):630-634.

［8］ Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy.Fertil Steeril, 2006, 85(2):494.

［9］ 孙文洁, 林奕.Foley水囊在剖宫产后瘢痕部位妊娠治疗中的临床价值.重庆医科大学学报, 2010, 35(7):1111-1113.

2014-05-26］

453000 河南省新乡市妇幼保健院妇科