损伤控制理论对多发骨与关节损伤患者的临床效果分析

朱道信

近年来，社会活动多元化加剧，明显增加了高能量创伤比率，城市人口中，多发严重损伤已成为主要致残或致死原因[1]。骨科损伤控制（DCO）具有早期减少生理紊乱的作用，在临床上优越性渐明显，可降低死亡率，促使生存率提高。多发损伤包括机体各系统和各部位损伤，增加了专业医生处理难度，而骨科医生是针对其中骨关节损伤加以治疗，应用损伤控制理论，为预后改善开辟了新的途径[2]。本次选取相关病例，就此方案应用效果展开探讨，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院多发骨与关节损伤患者50例，男32例，女18例，年龄5~69岁，平均（38.2±1.9）岁。致伤原因：压塌伤6例，高处坠落伤20例，交通意外伤24例。其以骨与关节损伤为主，合并颅脑损伤10例，腹部损伤1例，胸部损伤15例，行胸腔闭式引流3例，对本次试验均知情同意。

1.2 方法 （1）第一阶段：清创、控制出现，早期临床固定不稳定骨折。骨盆骨折病例，均属不稳定骨折类型，分别采用骨盆兜悬吊牵引及骨盆外固定支架固定治疗；股骨干骨折患者行胫骨结节骨牵引或股骨踝上牵引；有不稳定型胫骨骨折合并者，部分在清创的同时，取外固定支架予以固定，其他行跟骨牵引，取石膏对稳定型胫骨骨折固定。开放性损伤者，采用Ⅰ期清创，休克在清创过程中加重者，操作需停止，对伤口包扎，积极抗休克，好转后，开展再次清创，救治过程在24 h以内，其中肢体毁损伤的患者，可采用Ⅰ期患肢截肢术、右侧小腿截肢术或右大腿截肢术处理；针对脊柱骨折病例，有脊髓压迫症状合并者，早期需开展简单椎板切开减压操作。（2）第二阶段：入ICU监护，行全身生理状态调整和创伤复苏治疗，以恢复血容量、纠正凝血机制紊乱、复温、广谱抗生素控制和预防伤口感染、纠正代谢性酸中毒为主要任务，生理状态改善后，再进入第三阶段，完成确定性内固定术。（3）第三阶段：行ICU监护2~16 d，开展确定性手术，对内固定方式进行固定，股骨骨折可选择有限接触钢板或带锁髓内钉内固定；骨盆骨折可依据骨折情况应用弧形骨盆钢板或重建钢板固定；胫骨多采取Liss钢板内固定；脊柱骨折采用椎弓根系统后路固定，其他应用有限接触钢板完成相关内固定操作。

1.3 观察指标 （1）生存质量：采用Spitzer指数，对生存质量进行评定，10分为总分，分值越高，提示生活质量越处于理想状态[3]。（2）并发症情况。

1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者中1例死亡，占2%，死因为创伤严重，合并休克，未能有效纠正，49例患者治愈或好转，占98%。严重碾挫伤且合并主要动脉损伤3例，左侧腘动脉吻合后广泛粗线血栓栓塞而失败2例，Ⅱ期开展左大腿截肢术，肱动、静脉成功吻合1例。小腿外固定支架者观察皮肤条件，明显好转后出院，其他均治愈后办理出院手续。术前生存质量评分（5.10±1.03）分，术后生存质量评分（7.99±1.21）分，术后明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05）。行8~24个月随访，对骨折观察，均与愈合标准符合，邻近关节有理想的活动情况。外固定支架者，因骨折未愈合，术后半年返院再行内固定治疗，后骨折在随访时呈愈合显示。无严重并发症发生，仅出现1例感染患者，占2%。

3 讨论

上世纪90年代，DCO理念开始发展，即在严重多发伤有骨折合并的患者中应用，促使二次外源性对患者造成的打击减少，即采取分步骤方案，对酸中毒、凝血障碍、低体温救治，主要包括初期有效简单的控制手术，后送入ICU监护，此时患者生理功能严重耗竭，凝血机制紊乱、低体温、代谢性酸中预后有严重影响，ICU以纠正上述病理状态为最终目标，主要有恢复血容量、复温、纠正代谢性酸中毒、维持血流动力学稳定、纠正凝血机制紊乱，完成相应复苏工作，再实施后期确定性手术，对于一般应用损伤控制理念的多发伤病例，伤后5~10 d，为确定性手术实施的理想时间，此为免疫观察期，但对于极端严重者，历时大约2周[4]。经近年实践表明，在严重多发伤合并四肢长管状骨折、骨盆骨折患者治疗时，应用骨科损伤控制理论，可使死亡率有效降低，生存率得以提高[5]。但针对DCO措施实施指征，报道的意见有一定差异[6]。大部分学者在确定DCO措施指征时，缺乏公认的合理依据，基本基于有限统计学分析及临床经验，或者依据与免疫、病理、生理等重要参数相关的合理量化指标，临床未广泛接受[7]。随着研究的深入，笔者认为，在处理严重多发骨合并关节损伤病例时，DCO措施指征适当放宽，可取得理想预后[8]。因患者伤后主诉多失轻顾重，或检查时顾此失彼，或无法对主诉进行提供，通常延迟诊断，或出现漏诊情况，故在确诊后，再开展确定性手术，会提高安全性，使医务人员工作压力减轻，可从容的在短时间内对更多重症病例救治，使患者死亡率减少。

本次研究患者1例死亡，可能与创伤发生后，向医院送达用时过长相关。在复苏严重创伤患者时，曾有“黄金1小时”概念提出，对此时间段如何有效应用，关系到预后情况[9]。但真正可充分利用伤后1 h展开救治的医院和城市有限，对院前急救时间展开分析，国际之间、国内大小城市之间存有一定差距，故就急救网络进行完善，建立急救绿色通道，具有十分必要性。严重多发骨与关节损伤患者，在入院后多有休克伴发，在救治过程中，需对全身状态引起重视，生命权需高于肢体权，不过多搬动或做较多的辅助检查，避免耗时过多，可简单胸腹穿刺，靠体征、伤史，迅速评估病情，取尿管常规放置，即可检出尿道、膀胱损伤，又可对休克监测[10-11]。针对骨盆骨折，及其他多处主要骨干骨折合并者，需重视抗休克治疗。

在救治开放性损伤患者过程中，特别是有大血管损伤伴发者，抗休克及伤口处理通常有冲突，经实践显示，休克无法通过填塞创面及包扎控制出血者，需通过游离血管或血管栓塞结扎，对出血控制，后积极抗休克。系列清创操作在纠正休克后，再实施，依据需要分期清创。而针对休克的患者展开救治时，有四肢血管活动性出血伴发者，取四肢止血带合理应用，会发挥一定辅助作用，临床固定开放性骨折，行8~24个月随访，对骨折观察，均与愈合标准符合，邻近关节有理想的活动情况[12]。外固定支架者，因骨折未愈合，术后半年返院再行内固定治疗，后骨折在随访时呈愈合显示，生存质量评分明显改善。

综上所述，临床开展损伤控制的宗旨，是使患者承受二次打击的程度减轻，确定性手术过早且不恰当的应用，会有二次打击现象出现。而骨科医生对早期手术是否实施具有可控制性，故使早期不必要的手术减少，避免严重多发骨与关节损伤患者创伤加重，使死亡率降低，生存率提高，具有较高的推广应用价值。

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