我国梅毒流行形势与控制对策探讨

龚向东 蒋娟 苏晓红

·专论·

我国梅毒流行形势与控制对策探讨

龚向东 蒋娟 苏晓红

在20世纪80年代初,梅毒在我国死灰复燃。至2013年,我国梅毒报告发病率达32.86/10万,居全国甲乙类法定传染病发病排序第3位,已成为我国重要的公共卫生和社会问题之一[1]。我国梅毒疫情的快速上升值得深思。梅毒可防、可治、可控,检测手段易于实施,医疗条件成熟,至今尚未发现耐青霉素的梅毒螺旋体,全国各地普遍开展梅毒血清检测,为什么我国梅毒疫情仍未得到有效遏制?现就此问题提出建议。

一、我国梅毒流行形势

根据我国梅毒流行特点,可大致分为3个阶段,每个阶段都有其相应的高危人群、脆弱人群及危险因素,且高危人群与脆弱人群的种类及亚组、数量规模和危险因素的成分与数量也在发生改变。

1.1979—1993年:为第一阶段,梅毒由沿海城市向内陆城市扩散,由大城市向中等城市扩散。表现为梅毒发病数逐渐增长,全国梅毒发病率保持在很低水平(＜0.20/10万),梅毒病例呈散发,仅在高危人群中传播,临床上梅毒属于少见病。

2.1994—2003年:为第二阶段,梅毒由大中城市向中小城市蔓延,由城市向农村蔓延。至2003年全国梅毒报告发病率波动在6/10万左右。该阶段梅毒迅速传播,已由高危人群向脆弱人群和普通人群传播,胎传梅毒已出现并逐渐增多,三期梅毒开始出现。

3.2004年至今:为第三阶段,梅毒流行,全国各地均有梅毒病例报告,有的地区梅毒发病率高达100/10万至300/10万;在男男性接触者(MSM)和低档暗娼中呈高流行状态,其梅毒感染率高达10%～30%[2-5]。有的地区普通人群中也存在梅毒流行,孕产妇梅毒感染率高达1.85%[6]。梅毒引起的危害不断出现,如梅毒导致孕妇流产、死产、死胎、胎传梅毒逐渐增多[7-8];晚期梅毒如梅毒性痴呆、内脏梅毒、梅毒性眼病等已有报道[9-10]。

我国现阶段梅毒流行特点转变为不仅任何人群均受影响,更多的是社会经济地位较低的弱势人群(如低档暗娼、民工等)和MSM人群;梅毒已成为常见传染病,给防治工作带来严峻的挑战。

二、存在的问题

为应对梅毒流行,国家采取了一系列防治措施,如颁布《性病防治管理办法》,出台梅毒控制规划,建立性病监测系统,开展病例报告,大力开展培训,打击卖淫嫖娼,开展宣传与健康教育等。这些措施取得了一定成绩。但仍存在一些问题。

1.控制梅毒科学性不足:防与治分离,查与治分离。原由各地皮肤性病防治机构承担的梅毒防与治,转变为“防”由疾控机构负责,“治”由医疗机构负责,两者缺乏有效合作。在医疗机构对住院和手术患者、孕产妇筛查出的梅毒感染者,不能及时得到专业指导,包括有效治疗、健康教育和性伴追踪[11-13]。

2.梅毒监测和检测策略与管理机制存在不足,无法收集危险因素信息:现有的梅毒疫情报告管理机制只监管漏报,不监管准确性,导致发生错报和重报等误差[14]。未系统地开展梅毒危险因素监测,从而影响科学决策。

3.缺乏有效的梅毒预防干预工作:虽然各地疾控机构组建了高危人群干预队伍开展艾滋病的干预,但缺乏对梅毒的干预;无法满足目标人群对梅毒知识的需求。此外,由于干预工作不够深入,难以覆盖梅毒传播危险性更高的低档暗娼等人群[15]。

4.梅毒治疗注射用青霉素得不到充分保障,治疗不规范:部分医疗机构缺乏注射用青霉素药物,包括苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素。一些地区治疗梅毒不使用一线药物,而是使用二线替代药物,直接影响疗效。

5.梅毒防治的科研水平有待提高:我国梅毒防治的基础、临床、流行病学和干预等方面的研究均存在不足,研究水平不高,研究人才队伍不足,缺乏系统性研究,没有形成合力等。

三、建议

梅毒是一种传染病,经典传染病三级预防理论仍然适用于梅毒。梅毒也是一种典型的生物-心理行为-社会医学模式的慢性传染病,因此有其特殊的防治规律。西方发达国家已基本控制梅毒流行[16],20世纪60年代初,我国也曾经消灭了梅毒,均应用了这些理论和规律。近年提出“治疗就是预防”,是上述理论的深化。控制我国梅毒流行,更重要的是依靠强有力的政策和全社会力量,落实技术措施,应用和推广梅毒防治的新技术与新方法,科学防治。根据目前梅毒流行特点及存在的问题,提出以下建议。

1.落实和完善现有的梅毒控制政策,构建全国梅毒防治体系,保障梅毒防治资金:梅毒流行是危害民族繁衍的问题,各地政府应将梅毒防治纳入到国民经济发展计划中;由各地政府主导落实《中国预防与控制梅毒规划(2010—2020)》,制定适宜当地的实施方案,循证决策;通过性病防治的纵向系统(皮肤性病防治系统、疾病控制系统),联合横向系统(妇幼系统、各医疗机构)构建梅毒防治体系,重视人才队伍建设,由中央和地方财政保障梅毒防治资金,确保防治体系的有效运转。

2.制定和完善梅毒防治的技术标准、规范和指南:包括修改和完善现有的梅毒诊断标准、临床治疗方案和监测工作方案,制定梅毒检测技术规范,医疗机构和采供血机构梅毒筛查与处理指南,医疗机构梅毒临床防治工作指南,现场干预工作指南等,指导和规范各地开展梅毒的监测、检测、治疗和预防干预工作。

3.加强梅毒危险因素监测与干预:加强梅毒报病,使用梅毒病例报告卡收集信息;加强不同人群梅毒血清学和危险因素监测,尤其是要针对低档暗娼、MSM人群、外出务工人员等开展监测;加强针对这些高危人群和高危因素的干预工作。

4.系统性地开展梅毒筛查,加强病例管理:系统性地开展梅毒筛查是西方发达国家控制梅毒的一条根本措施,也是我国20世纪五六十年代基本消灭梅毒的重要历史经验[17]。在一级预防措施(如推广安全套)效果不明显的情况下,系统地开展梅毒筛查作为二级预防措施应成为工作的核心,及早发现和消除传染源。对于梅毒高流行区和高发人群,实行普查和快检;对于核心传染源的高危人群建立预防性筛查制度;对于筛查体系不能覆盖的人群,尤其是社会经济地位低下的脆弱人群,定期开展外展现场查治。对梅毒筛查阳性者要加强病例管理,做好隐私保护和资料记录,建立信息系统,做好数据的分析与利用。

5.推广应用梅毒防治的新技术、新方法和新策略:近年发展起来的梅毒防治新技术主要是在检测领域,包括梅毒快速检测方法、现场实时检测(point of care testing)[18]、艾滋病与梅毒双检技术和一些早期诊断技术等。此外,梅毒的检测和诊断策略也有所发展。传统的梅毒筛查是先用非梅毒螺旋体血清试验,如快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)筛查阳性者再做梅毒螺旋体试验,如梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)确认。梅毒反向筛查是先行梅毒螺旋体血清试验,阳性者再用非梅毒螺旋体血清试验印证,结果不一致时用第二种梅毒螺旋体血清试验[19-20];上述方法应根据检测目的、数量和人群进行选择。

6.确保青霉素药物供应:从国家层面明确注射青霉素(包括苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素)不受医疗机构抗生素品种限制,是每个相关医疗机构必备的药品。

7.临床多学科合作,跨学科培训:由于梅毒侵犯人体各器官和各系统,医疗机构各个科室均可能遇到梅毒。梅毒的诊断、治疗处理需要多学科的合作,也需要跨学科的培训,在各个不同学科,如神经科、精神病科、眼科、骨科、妇产科、儿科、肛肠科等培训时加入梅毒的内容。在国家层面、各专业学会、协会制定相应的计划。

8.加强科研和国际合作,指导梅毒防治工作:开展以问题为导向的科研,切实解决有关梅毒发病机制、诊断、治疗、传播和干预等方面的重大和关键问题。如近年研究发现,头抱曲松治疗梅毒具有良好效果[21],可用于对青霉素过敏而对该药不过敏的梅毒患者,但该药治疗梅毒的剂量和疗程尚未得到统一,需进一步研究。其他亟需解决的防治问题,如梅毒快速检测方法和实时检测试剂的研制、梅毒早期诊断IgM试剂的研制、梅毒基因检测技术与分子分型、不同检测策略与技术方法的评估、梅毒治疗的判愈、血清固定的原因、隐性梅毒的传染性;神经梅毒、眼梅毒、心血管梅毒的诊断与治疗,人群免疫水平对梅毒流行的影响,梅毒在MSM人群中传播的社会网络结构特征等。同时,开展梅毒防治的国际合作,包括与世界卫生组织、国外研究机构和大学的合作,引进先进的防治方法和技术,提高我国梅毒防治水平。

总之,只要共同努力,大力开展梅毒筛查与治疗,尽最大可能发现病例,及时有效治疗,消除传染源,就能达到控制我国梅毒流行的目标。

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2014-03-02)

(本文编辑：吴晓初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.001

210042南京,中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

龚向东,Email：gxdchina@163.com