内镜下组织粘合剂注射和套扎术治疗儿童食管胃静脉曲张出血24例临床观察

王 琳 芦军萍 黄 瑛 吴 婕 陈世耀

·论著·

内镜下组织粘合剂注射和套扎术治疗儿童食管胃静脉曲张出血24例临床观察

王 琳1芦军萍1黄 瑛1吴 婕1陈世耀2

目的 评价内镜下组织粘合剂注射和套扎术(EVL)治疗儿童食管胃静脉曲张(GOV)的临床疗效。方法 分析2009年10月至2013年11月在复旦大学附属儿科医院因GOV出血接受内镜下治疗的24例患儿的临床资料，总结治疗后即时止血率、再出血率及并发症情况。结果 24例患儿平均年龄(8.0±3.2)岁，男15例，女9例，其中1型GOV(GOV1)6例、2型GOV(GOV2)18例，平均随访10.5(1～32)个月。共行内镜下EVL治疗24例，平均每例套扎4(2～7)环；组织粘合剂注射治疗19例，平均每例组织粘合剂注射量为1(0.5～1.5) mL。即时止血率为100%，3个月内再出血率16.7%(4/24)，3个月以上再出血率16.7%(4/24)，其中2例于治疗后3个月内死亡，6例(25%)于随访期间因出血复发而再次行内镜下治疗，平均套扎2.8(2～5)次。术后均未见明显并发症。结论 内镜下组织粘合剂注射和EVL治疗GOV疗效确切，并发症少，是治疗儿童GOV的有效措施。

食管静脉曲张； 胃静脉曲张； 组织粘合剂； 套扎术； 儿童

食管胃静脉曲张(GOV)破裂出血不仅是成人也是儿童门静脉高压症的严重并发症之一。随着内镜技术的不断发展，治疗静脉曲张破裂出血的方法越来越多，其中内镜下曲张静脉套扎术(EVL)和内镜下硬化剂注射治疗能有效防治食管静脉曲张破裂出血，但对于胃静脉曲张的治疗效果欠佳。在成人研究中，组织粘合剂注射已被证实为治疗胃静脉曲张的有效措施，但在儿童中相关报道甚少。本研究探讨内镜下组织粘合剂注射和EVL治疗儿童GOV的临床疗效，以期提高儿科医生对内镜下治疗GOV的认识。

1 方法

1.1 研究对象 2009年10月至2013年11月在复旦大学附属儿科医院(我院)因消化道出血住院或住院期间出现消化道出血症状、年龄<18岁、经行内镜检查证实有GOV并行内镜下治疗的患儿进入本文分析。

1.2 分型及分级 采用Sarin方法[1]对GOV进行分型，主要分为1型GOV(GOV1)指食管静脉曲张延续至贲门和胃小弯处，2型GOV(GOV2)指食管和胃底静脉曲张。按食管静脉曲张的内镜分级标准[2]，静脉曲张程度可分为轻、中和重度。

1.3 资料提取及分组 ①一般情况：年龄、性别；②临床表现及病因；③实验室检查：Hb、PLT、凝血酶原时间、凝血酶原活度等；④胃镜下静脉曲张范围、程度以及红色征等；⑤治疗方法：EVL和(或)组织粘合剂注射；⑥依据常规的静脉曲张随访及跟踪治疗标准[2]，以胃镜随访结局分为3个月内再出血组、3个月以上再出血组和随访期间未再出血组。

1.4 治疗方法 所有患儿均在生命体征平稳时行内镜下治疗，伴有胃静脉曲张者先行组织粘合剂注射治疗，再在食管曲张静脉处行EVL治疗，对只表现为食管静脉曲张者仅接受EVL治疗。患儿全身麻醉后，采用Olympus GIF XQ 260电子胃镜行常规内镜检查，观察GOV分布范围和程度。在胃静脉曲张处采用 “三明治”夹心法行组织粘合剂注射，即于注射针内事先注入碘油或25%葡萄糖1 mL，注射针刺入曲张静脉出血或隆起部位，根据曲张静脉程度注射0.5～1.5 mL组织粘合剂(北京瞬康医用有限公司)，再注入碘油或25%葡萄糖1 mL，操作时应快速注射并注意角度，防止栓塞。退出胃镜，安装六连环套扎器(Wilson-Cook公司)再次进镜，自食管下段齿状线上1.5 cm开始对曲张静脉自下而上行螺旋状退镜套扎。术后观察曲张静脉处有无出血情况，术后禁食、禁饮，给予质子泵抑制剂抑酸治疗2周以上。

1.5 疗效评价 组织粘合剂注射和EVL治疗的即时止血成功标准：术后72 h内无活动性出血，无呕血及黑便，生命体征平稳；3个月内和3个月以上的预后：内镜下随访观察是否有GOV再出血。

2 结果

2.1 一般情况 24例GOV患儿进入分析，男15例，女9例，年龄2.4～14.1岁，平均年龄(8.0±3.2)岁。先天性胆道闭锁8例、门静脉海绵样变7例、肝硬化3例、Caroli's病和不明原因门静脉高压各2例、布加综合征和肝炎性肌纤维母细胞瘤各1例。24例患儿中6例有手术治疗史：4例次为脾切除术后和贲门周围血管离断术后，2例次为先天性心脏病术后(1例为房间隔缺损，1例为法洛四联症)，2例次为门静脉分流术后，1例为肝炎性肌母细胞瘤行肝部分切除术后，1例为自体造血干细胞移植术后。

2.2 临床表现及检查 22例表现为不同程度的呕血，15例表现为解暗红色或柏油样大便。根据Child-Pugh肝功能分级标准，A级17例，B级7例。血液检查：Hb 41.2～126(83.8±18.1)g·L-1，血清胆红素1.6～133.2(12.2±27.3) μmol·L-1，凝血酶原时间11.4～18.1(14.6±1.7) s，凝血酶原活度58～130(85.0±18.8)%，PLT 34～417(138.3±112.5)×109·L-1。

2.3 内镜观察及治疗 内镜下观察静脉曲张的累及范围分为GOV1型6例(5例为单纯食管静脉曲张，1例为食管和胃贲门部静脉曲张)，GOV2型18例。食管静脉曲张分级：3例为中度，21例为重度，其中20例可见红色征。19例行组织粘合剂注射和EVL治疗，其中1例为胃贲门部静脉曲张，余均为胃底静脉曲张，5例单行EVL治疗。24例患儿食管静脉曲张总条数83条，平均每例3(2～4)条；共行98环套扎，平均每例套扎4(2～7)环。19例行组织粘合剂注射，平均每例用量1 mL，共注射31处，平均每处注射0.61 mL。行内镜下治疗后，曲张静脉均有不同程度的消退，即时止血率为100%。3例出现少量渗血，及时压迫止血后消失，未见栓塞、食管狭窄等明显不良反应。典型儿童GOV内镜下表现及治疗如图1所示，1例3岁先天性胆道闭锁男童，因“胆道闭锁术后3年，近期1个月内反复便血”入院行内镜下治疗，镜下可见胃底静脉曲张(图1A)，在曲张部位注射0.5 mL组织粘合剂(图1B)；食管处可见重度静脉曲张，红色征(+)(图1C)，采用六连环套扎器行EVL治疗(图1D)。

2.4 随访 24例患儿平均随访10.5(1～32)个月，8例(33.3%)出现再出血， 3个月内再出血率16.7% (4/24)，3个月以上再出血率为16.7%(4/24)。2例(8.3%)在治疗后3个月内死亡。1例为9岁肝硬化男童，生后皮肤黄染，呕血、黑便病史长达7年，有脾切除手术史，因行自体造血干细胞移植术后出现腹痛、呕血等不适入我院行内镜下治疗，治疗后给予抑酸等处理，病情稳定后出院，3个月内随访因低血容量性休克死亡；1例为9岁8个月先天性胆道闭锁女童，生后3 d出现皮肤、巩膜黄染，呕血、黑便史9年余，曾14次因便血、呕血和发热等症状住我院治疗，行内镜下治疗后出血症状改善，出院后3个月内再发呕血症状，后因低血容量性休克死亡。余6例再出血病例中GOV1型 2例，GOV2型 4例。1例于内镜下治疗后6、12个月再行内镜下治疗，之后入外科行脾切除+贲门周围血管离断手术治疗； 1例于内镜下治疗后3、13、23和32个月再行内镜下治疗，之后入外科行脾动脉栓塞术和右肝静脉球囊扩张溶栓术治疗；1例于内镜下治疗后7、15个月再行内镜下治疗；3例分别于内镜下治疗后1、6和18个月再行内镜下治疗。6例患儿共治疗17次，平均2.8次。表1显示，3个月内再出血组、3个月以上再出血组和随访期间未再出血组肝功能Child-Pugh分级中A级各占50%、50%和81.2%，未再出血组患儿平均年龄较其他两组小。

图1 儿童食管胃静脉曲张内镜下表现及治疗

Fig 1Endoscopic view of histoacryl injection and endoscopic variceal ligation in a child with gastroesophageal varices

Notes 3-year-old boy presented with melena and was diagnosed as biliary atresia. He was hospitalized for endoscopic treatment. During a follow-up period of 3 months, no symptoms of rebleeding were observed. A: Endoscopic image showing a gastric varix; B: A volume of 0.5 mL histoacryl was injected into the gastric varix; C: Endoscopic picture showing esophageal varices with red-color sign; D: Endoscopic variceal ligation was applied in esophageal varix

3 讨论

GOV是指由于各种病因引发的门静脉压力增高，导致食管和(或)胃出现静脉血管的曲张。目前尚没有关于中国儿童GOV的流行病学调查，从本组病例中发现，先天性胆道闭锁是儿童GOV的主要病因，国外研究报道先天性胆道闭锁患儿早期发生门静脉高压的风险较大，50%以上的患儿2岁以内发现食管静脉曲张，22%患儿在17月龄时出现胃肠道出血[3]。

GOV容易发生破裂出血，是儿童上消化道出血的常见原因。成人中报道食管静脉曲张出血后1 d内的再出血率达到30%～50%，1年内可达60%～80%，如未经治疗，约60%患者在首次出血后1～2年内会再次出血[2]。目前控制急性出血和预防再出血的主要方法包括：药物治疗、内镜下治疗和外科治疗等，其中内镜下诊断和治疗是常用手段。

近年来内镜下EVL、硬化剂注射治疗食管静脉曲张已在成人中广泛开展，一项针对儿童的RCT证实EVL治疗GOV优于硬化剂注射，EVL治疗后曲张静脉消失快，并发症少[4]。近期研究报道<2岁和体重<10 kg的GOV患儿也能采用EVL和组织胶注射治疗[5]。本组病例中所有表现为食管静脉曲张者均采用EVL治疗，但EVL治疗并不适用于同时伴有胃静脉曲张的患者。1986年Soehendra等[6]首次采用组织粘合剂注射治疗胃静脉曲张，取得了良好的疗效。组织粘合剂Histoacryl(N-丁基-2氰丙烯酸盐)是一种水样固化物，注射入曲张静脉后与血液接触发生固化，能有效栓塞血管。目前内镜下组织粘合剂注射治疗是预防和治疗胃静脉曲张破裂出血的有效措施，较传统的硬化剂注射治疗更安全，不良反应更少。但由于注射入食管静脉曲张处时容易发生栓塞等并发症，所以一般不推荐应用于食管静脉曲张。研究报道内镜下组织粘合剂注射治疗GOV急诊止血率为93%～100%，再出血率为8.2%～42%[7]。本组患儿中75%为GOV2型静脉曲张，19例经组织粘合剂注射治疗，即时止血率达100%，与文献[7]报道的93%～100%较为一致。

本文16例患儿随访期间未出血，8例(33.3%)发生再出血，有研究报道[8]这可能与患者Child-Pugh分级有关，Child-Pugh分级为A、B的患者近期总止血率达100%，而C级患者则为79.5%。本文16例未再出血组中A级占81.2%，3个月内和3个月以上再出血组A级各占50%。3个月内和3个月以上再出血率均为16.7%。2例患儿于治疗后3个月内死亡，根据病史和临床表现观察发现该2例呕血、黑便病史分别长达7和9年，而且根据是否再出血和再出血时间分组发现，随访期间未出血组年龄低于3个月以内和3个月以上再出血组，提示出血病史长的患儿在内镜下治疗后再出血风险较大，且3个月内病死率高。相较于食管静脉曲张，胃曲张静脉发生出血的风险相对减小(10%～36%)，但一旦发生出血则病情比较严重，病死率高达45%[2, 9]，本组再次行内镜下治疗的6例患儿中出现胃静脉曲张者有5例，其中1例为胃贲门部静脉曲张，提示胃静脉曲张者再出血风险较高，证实以上观点。

虽然组织粘合剂注射治疗GOV疗效安全，但也存在一定的风险，主要包括出血、败血症和异位栓塞等。本组病例中未发生明显并发症，有以下几点值得注意：①严格掌握组织粘合剂注射治疗的适应证，仅在胃静脉曲张处采用组织粘合剂注射治疗；②注射治疗时把握好注射角度，一般要求<30°，避免注入过深引发出血；③在操作过程中严格遵守无菌原则，避免发生术后感染。

内镜下组织粘合剂注射和EVL是治疗儿童GOV的有效措施，可迅速止血，且并发症少。对于长期出血的患儿应密切随访，控制原发疾病以期达到根治目的。另外现阶段针对儿童的诊断和治疗大多依赖成人标准，还需给予儿童GOV更多的关注。

[1] Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification, and management. Am J Gastroenterol,1989,84(10):1244-1249

[2] Committee of esophageal varicosity,Society of Digestive Endoscopy of Chinese Medical Association (中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组). Tentative guidelines for endoscopic diagnosis and treatment of varicosity and variceal bleeding in digestive tract (2009). Chin J Dig Endosc(中华消化内镜杂志),2010,27(1):1-4

[3] Duché M, Ducot B, Tournay E, et al. Prognostic value of endoscopy in children with biliary atresia at risk for early development of varices and bleeding. Gastroenterology, 2010,139(6): 1952-1960

[4] Zargar SA, Javid G, Khan BA, et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in children with extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology, 2002; 36(3):666-672

[5] Christin R, Carlos RM, Jerome D, et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointest Endosc, 2009,69(6):1034-1038

[6] Soehendra N, Nam VC, Grimm H, et al. Endoscopic obliteration of large esophagogastric varices with bucrylate. Endoscopy,1986,18(1):25-26

[7] Linghu EQ(令狐恩强)，Feng J. Endoscopic treatment of esophageal and gastric varices with TH glue. Chin J Dig Endosc(中华消化内镜杂志),2008,25(2):59-60

[8] Cai WY(蔡伟耀)，Li HW，Yang WP, et al. 经纤维胃镜注射硬化剂治疗食道曲张静脉破裂出血73例分析. Chin J Surg(中华外科杂志),1993,31(4):217-219

[9] Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology,2004,126(4):1175- 1189

(本文编辑：张崇凡)

Comparison of histoacryl injection and endoscopic variceal ligation for the treatment of gastroesophageal varices in 24 children

WANG Lin1, LU Jun-ping1, HUANG Ying1, WU Jie1, CHEN Shi-yao2

( 1 Department of Gastroenterology, Children's Hospital of Fudan University, Shanghai 201102; 2 Department of Gastroenterology, Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai 200032, China)

HUANG Ying，E-mail:yhuang815@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of histoacryl injection and endoscopic variceal ligation (EVL) in the management of children with gastroesophageal varices(GOV).MethodsData of 24 consecutive patients with GOV between October 2009 and November 2013 were collected. EVL was used for esophageal varices and histoacryl injection for gastric varices. Instant hemostatic rate, rebleeding rate and complications were evaluated.ResultsThe mean age of 24 patients was 8 years (15 males, 9 females). According to Sarin classification, 6 were GOV1 and 18 were GOV2. Mean follow-up duration was 10.5(1-32) months .24 patients underwent EVL and the mean number of loops was 4 (2-7) loops. And 19 patients with gastric varices underwent endoscopic histoacryl injection, the average volume of 1 mL histoacryl was used. The instant hemostatic rate was 100%. The rate of early rebleeding within 3 months was 16.7%, and the rate of rebleeding after 3 months was 16.7%. Two cases were died within 3 months after treatment. And in 6 cases, endoscopic treatment was used again and the average number of sessions was 2.8 (2-5). No severe complications were observed.ConclusionHistoacryl injection and EVL are effective and safe procedure for the treatment of GOV in children.

Esophageal varices; Gastric varices; Histoacryl; Endoscopic variceal ligation； Children

1 复旦大学附属儿科医院消化科 上海，201102；2 复旦大学附属中山医院消化科 上海，200032

黄瑛，E-mail: yhuang815@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.01.007

2013-12-29

2014-01-29)