达芬奇机器人胰十二指肠手术患者围手术期的管理

韦琳 刘诗光

(上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆胰外科及肝移植中心，上海 200025)

腹腔镜胰十二指肠切除术是腹腔镜手术中难度最大的手术［1-2］。2003 年，Giulianotti等［3］应用达芬奇机器人手术系统进行胰腺手术，使胰腺手术操作更加精细。采用达芬奇机器人手术系统进行胰腺手术时对围手术期管理要求较高。本研究回顾分析了我院近年来采用达芬奇机器人手术系统行胰十二指肠手术的围手术期护理情况，旨在探讨该手术的围手术期管理要点。

1 一般资料

选择2010年1月—2012年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行达芬奇机器人胰十二指肠手术的46例患者，其中男性35例，女性11例;年龄21～78岁，中位年龄49.1岁;其中胰头癌31例，十二指肠乳头癌9例，胆总管下段癌6例。术后发生胰漏10例、胆漏2例、出血1例，均予以对症治疗和护理，术后恢复良好，46例患者的平均住院时间为23.8 d，无患者病死。

2 术前管理

2.1 手术患者的选择 达芬奇机器人手术较开腹手术时间长，术中需要用二氧化碳建立气腹以提供开阔的手术视野，长时间气腹要求患者的心、肺功能较好;身高是影响手术开展的另一个因素，如患者上半身长度超过一定限度、腹腔横径较窄，会限制达芬奇机器人的机械臂的活动，因此手术前应合理评估。

2.2 心理准备 达芬奇机器人是一项全新的微创医学手术技术，手术难度大，患者术前均有不同程度的焦虑心理，护士应有针对性地给予心理指导，向患者及家属介绍达芬奇机器人手术的优势，包括:达芬奇机器人机械臂的关节较多，与人手功能相近，使手术操作更为精细;可有效去除主刀医师手部的生理震动对手术所造成的影响;3D显像设备将手术视野放大数倍，利于术中操作，且使小血管更易于得到辨认及处理，从而减少出血;切口小、创伤小，术后恢复快，住院时间较短，并发症发生率较低。

3 术中管理

3.1 术中体位的摆放 胰腺微创手术中患者的基础体位是双腿分开，头侧抬高与地面成25～45°角。达芬奇机器人胰十二指肠切除术在基础体位的水平上，护士将手术床向左侧旋转15°，以便较好地显露胰头上方、肝门部以及胰腺后方等腹腔内深在、毗邻周围重要脏器和血管的组织结构，达到符合机器人手术系统所需要的自下而上的观察视角。

3.2 气腹的建立 吸入二氧化碳建立气腹，应缓慢低流量，保持腹压12～15 mmHg。如气腹压力过低，手术视野不能充分暴露;气腹压力过高则影响呼吸、循环系统。

4 术后管理

4.1 一般护理 待患者术后返回病房后，护士应严密监测患者生命体征，予患者去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

4.2 皮肤护理 术中达芬奇机器人机械臂位置固定后会对患者形成压迫，因手术时间较长，增加了压疮的危险。患者术后返回病房后，应注意保护皮肤，护士协助患者翻身，按摩肢体，预防压疮。本研究46例患者均未发生压疮。

4.3 早期活动 达芬奇机器人手术对患者创伤小，患者疼痛较轻，护士应嘱咐患者术后早期下床活动，以促进术后康复，缩短术后平均住院时间。

4.4 血糖管理 胰腺手术可损害胰腺内分泌功能，胰岛素分泌下降，引起血糖升高，影响伤口的愈合，可能引起感染、出血、吻合口漏等并发症。因此，护士遵医嘱应严密监测患者术后的血糖，根据血糖情况及时调整胰岛素用量，合理饮食，有效控制血糖水平。

4.5 引流管管理 胰十二指肠切除术涉及多个脏器，术中需进行消化系统重建，手术时间长，组织易水肿，术后渗出较多，易发生术后并发症，因此，达芬奇机器人手术也需放置引流管进行引流，尤其是在胰肠、胆肠2个吻合口旁放置引流管时应多加注意，引流管位置需低于引流部位;放置引流管时要符合局部解剖关系，以免引流不畅;解除气腹时，有引流管外退的可能，需将引流管置于更深的位置，使其在解除气腹后可外退至所需要的引流部位;护士应妥善固定引流管，防止滑脱，保持引流管持续低负压吸引;观察引流液的色、质、量变化，发现异常时及时处理。本研究的46例患者在恢复饮食后，引流管引流通畅，引流液量少于30 mL/d，引流液淀粉酶接近正常值，复查CT无异常时拔管。

5 并发症的预防与护理

5.1 胰漏 胰漏是胰十二指肠切除术后患者病死的主要原因之一，因此，达芬奇机器人手术后护士应严密观察患者引流液的变化，一旦发现异常应及时通知医师。本研究中10例患者发生胰漏，发生率为21.8%，患者表现为术后持续腹胀、发热，引流液增多呈混浊状，腹腔引流液淀粉酶明显升高。遵医嘱予以禁食、持续腹腔引流管冲洗，保持引流装置有效，防止胰液积存于腹膜腔内或外溢至切口周围引起组织的消化;保持切口周围皮肤的干燥，以防止皮肤糜烂;静脉微量泵注入抑制胰酶分泌药物，以抑制胰腺分泌;其他治疗措施包括抗感染等对症治疗。本研究10例胰漏患者均在保守治疗下痊愈。若保守治疗无法控制，发生严重的腹腔感染，则需再次手术控制胰漏。

5.2 胆漏 2011年国际肝脏手术研究小组将肝胆胰术后患者腹腔引流管胆红素水平大于同时期血清胆红素水平的3倍定义为胆漏。对于达芬奇机器人胰十二指肠切除术患者而言，胆漏主要出现在胆肠端侧吻合术的操作、胆囊床的处理以及缝扎毛细胆管的操作过程中。本研究中发生胆漏2例，发生率为4.3%;患者表现为发热和腹部不适的症状，予以腹腔引流管冲洗，保持引流通畅;根据引流液培养及药敏结果，遵医嘱予以抗生素抗感染治疗，经过上述保守治疗后引流液的量以及胆红素的水平逐日下降，胆漏痊愈。若患者剧烈腹痛，诱发胆汁性腹膜炎，则需立即手术治疗。

5.3 出血 达芬奇机器人手术精细，但吻合口较多，需密切观察术后出血情况;术后出血根据出血部位不同主要分为消化道出血和腹腔内出血，消化道出血多由术后应激性溃疡产生;腹腔内出血分为早期出血和晚期出血，术后早期腹腔内出血多发生于腹腔动静脉、手术切除部位以及吻合口的缝合部位，主要原因为术中血管处理不当、凝血功能差、创面渗血等;晚期腹腔出血多并发于胰漏、胆漏，由消化液腐蚀腹腔内血管所引起。护士应密切观察切口敷料有无渗血及腹腔引流液的情况，发现异常及时处理。本研究中发生1例消化道应激性溃疡出血，遵医嘱应用抑酸、止血药物治疗后痊愈。

5.4 感染 肠十二指肠手术术后感染主要为切口感染和腹腔感染。达芬奇机器人手术避免了术者与患者直接接触，手术环境封闭，减少了感染的环节，同时手术切口较传统切口小，术后恢复快，发生切口感染的可能性更小。切口换药时应注意无菌操作，及时更换敷料，发生感染时予以乙醇湿敷和敞开引流。腹腔感染多由于术后吻合口漏、腹腔脓肿、腹膜炎等引起，预防腹腔感染的关键在于充分引流，注意观察引流液的颜色和性状，若为混浊或脓性液体，则有腹腔感染的可能，应予以细菌培养，以选择合适的抗生素。本研究46例患者中无感染发生。

5.5 人工气腹并发症 达芬奇机器人手术患者术中需用二氧化碳建立人工气腹，术后患者应充分吸氧，升高氧分压，促使二氧化碳排出。若术中气腹压力升高可引起皮下气肿，严重者使腹腔内压升高，膈肌上升，使胸腔、肺容积缩小，可引起呼吸困难等。因此，患者苏醒后应保持半卧位，护士应观察患者呼吸频率、血氧饱和度以及有无咳嗽、胸痛及皮下气肿等。达芬奇机器人手术术后患者由于二氧化碳气体积聚在膈下产生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，一般能在短期内自行缓解。

综上所述，达芬奇机器人手术是目前最为先进的一项微创外科新技术，医务人员应掌握围手术期的管理要点，有针对性地预防与护理，以促进患者术后的恢复，提高治疗效果。

［1］Ammori BJ，Ayiomamitis GD.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy and distal pancreatectomy:a UK experience and a systematic review of the literature［J］.Surg Endosc，2011，25(7):2084-2099.

［2］卢榜裕，李建军，黄玉斌.腹腔镜胰十二指肠切除术［J］.中华消化外科杂志，2007，6(6):465-468.

［3］Giulianotti PC，Coratti A，Angelini M，et al.Robotics in general surgery:personal experience in a large community hospital［J］.Arch Surg，2003，138(7):777-784.