9例恶性血液病患者疾病缓解期自杀原因分析及干预对策

濮益琴

（南京医科大学第一附属医院 血液科，江苏 南京 210029）

恶性血液病（hematologic malignancy，HM）（如白血病、淋巴瘤等）是造血系统恶性疾病，是威胁人类生命最严重的疾病之一。由于饱受疾病的折磨，加上昂贵的治疗费用、治愈希望渺茫，HM患者疾病终末期患者发生自杀时有发生。但处于疾病治疗缓解期、且完全有治愈可能的HM患者，选择自杀这种方式来结束生命，值得深思。笔者回顾我院9例HM处于疾病治疗缓解期患者自杀事件，分析其自杀原因，探讨护理干预策略，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年1月—2013年2月,因确诊恶性血液病发生自杀行为患者9例,男6例,女3例；年龄21～81岁，平均44岁。临床上这9例患者均处于疾病治疗的缓解期，9例患者的一般资料见表1。

表1 9例恶性血液病自杀患者一般资料

1.2 结果 9例自杀患者中3例死亡，例8患者全身多处骨折，例6、例9患者腕部受伤，例2、例3患者服农药后，经洗胃治疗后未留下服毒相关并发症，例5患者在家自缢时被家人及时发现而阻止。

2 自杀原因分析

2.1 负性心理素质及个性因素 HM是造血系统恶性疾病，发病率低，恶性程度高，预后差。由于对HM缺乏正确的认识，患者无法接受残酷的现实，将从影视节目中看到的关于白血病的情况联系到自己身上，出现焦虑、抑郁、恐惧或绝望等反应[1]。开放、外向的人，可能主动寻找支持来疏解自身压力，但这9例自杀患者平时就表现为性格内向、少言寡语。例7为初诊的慢性粒细胞白血病患者，住院后听到医生和家人的谈话，当天就从病房跳楼自杀；例8为1名刚从工作岗位退休的中学老师，患病后反复唠叨“自己一心向善,桃李满天下,怎么会得恶性淋巴瘤？”。虽然其疾病预后和家庭支持均良好，但她还是选择在第2个疗程住院的当天夜里跳楼自杀。

2.2 生活质量严重下降 HM发病时，常表现为贫血、出血和反复高热，伴随躯体功能减退和自理能力下降。尤其是白血病患者，首次诱导化疗剂量大，导致各种身体不适症状，如频繁的恶心、呕吐、进食极差，患者觉得生不如死。化疗结束进入骨髓抑制期，出现更严重的贫血、出血、全身多处感染和极度乏力，给患者造成难以忍受的精神及肉体上的痛苦，生活质量严重下降。有时候，听闻同室病友治疗过程不顺利，或者目睹同病室病友抢救和死亡的全部过程，都给患者内心带来极度恐惧和治疗无望感。

例6为刚入院的81岁老人，平时个性相当好强，因看到邻病床的难治性淋巴瘤患者全身转移疼痛难忍的惨状，预感到自己将来的命运也如此，想要尽快解脱，选择了用水果刀割腕自杀。由于疾病和个体差异，治疗反应也不尽相同，例1患者首次诱导化疗过程极其不顺利，化疗结束后严重粒细胞缺乏并发反复感染，最后真菌感染以致脚趾头溃烂而切除。当第2个疗程的化疗刚开始，上一次的痛苦历程就使她觉得无法再坚持，选择跳楼弃世。

2.3 经济、家庭支持不良 HM病情反复，治疗费用巨大，治疗效果却不确定。我国的医疗保险制度尚未完全覆盖，庞大的医疗费用仍是患者和家属必须面对的现实问题[1]。巨额医疗费用使得家庭负债过重，产生家庭矛盾，患者为了不拖累家人，选择自杀以求解脱。例2、例5患者均年仅27岁，在干细胞移植术后出现多种并发症，影响与配偶的夫妻性生活，加之配偶均在移植成功后不辞而别，患者失去继续活下去的勇气，选择了死亡。同样，例3患者患有完全可以治愈的霍奇金淋巴瘤，也是在妻子离开后，服毒自杀。例4患者因其父母冷漠相对，并且拒绝通知国外的二儿子来做HLA配型，使其万念俱灰，切腹自杀身亡。

3 护理对策

3.1 全面评估自杀风险 这是预防自杀的重要环节。本组9例患者均处于疾病缓解期，6例患者选择在第1、第2疗程（属于疾病初期）自杀，提示评估对象除了疾病终末期患者，也应关注疾病初期和缓解期患者。9例患者中，6例为青壮年男性患者，可能与年轻男性在家庭、社会中所担负的责任较大、承受压力较高有关[2]。回顾9例患者资料认为：首次治疗过程是否顺利、治疗费用的来源、患者的性格、家庭支持状况均是评估自杀的相关高危因素；此外，对接诊转院治疗HM患者，更要关注其转诊的原因和目前的心理问题。本组的例1、例4患者，由于透露了自杀的念头，工作人员高度警惕，严密监护，几次自杀未遂，最后选择转到另外一家医院住院后自杀身亡。通过评估，对有自杀高风险者保持高度警惕性，做好床头交接班，将患者安置在最靠近护士站的病房，不让患者单独活动,与家属做好沟通,并建议家属陪伴。

3.2 加强安全管理 由于白天擦玻璃的工人将卫生间窗户“限位器”去除，例8患者凌晨选择经窗户跳楼自杀；例2、例3患者是农村患者，由于家属缺乏护理经验，使其获得农药服毒自杀。住院患者水果刀成为自杀最便利的工具；例4患者欺骗护工说西瓜太大，请其代购长的水果刀后，切腹身亡。由此可见，加强安全保护措施，防止有患者获得自杀途径，降低获得自杀工具的便利性，是预防的关键。预防措施包括：关闭通往楼顶平台的通道；病区内所有的窗户全部安装“限位器”，所有的窗户完全拉开范围不超过15 cm；在病房禁止有绳索及多余的电线等；病房厕所门安装简易锁，即里面反锁外面也能打开。实施所有安全措施时应尊重患者，避免引起其反感和对抗情绪[3]。

3.3 注重心理护理 初诊为HM时，除了关注疾病治疗，还应关注患者的心理。倾听是一种重要方式，帮助患者宣泄，告诉他们，伤心、焦虑、恐惧、愤怒等反应都是正常的。对于有自杀念头者，可反问：如果连死都不怕，还害怕治疗的痛苦吗？告诉患者，不要害怕哭泣，眼泪不是软弱的表现，它可以帮助释放压力。提醒他们，不理智行为可能会给家人和朋友带来一辈子的阴影。帮助他们分析，随着医疗技术的不断进步，本病存活率和临床治愈率明显提高，而他们正处在缓解期，治愈的希望很大，使其看到优势，树立信心。帮助联系心理医生，向专业人士寻助。

3.4 加强家庭和社会支持 HM病情重，治疗周期长，庞大的医疗费用是患者和家属随时必须面对的现实问题。对于自费患者，科室尽量解决其生活上的困难，争取减免部分治疗费用。患者患病后，社会交往较少，来自社会支持渐渐耗竭，由于化疗后免疫功能急剧下降，为了减少交叉感染，又限制了陪护和探视者，患者最终的社会网络仅限于家庭单元[4]。建议让患者挚爱的亲朋好友2～3人，经常探视，让他们做一些简单的护理工作，让患者及其家属均有心理放松的机会。不能如例4患者那样，家人的冷漠与抛弃，给了患者最后致命的一击。研究表明[5]，虽然家人、朋友、同事的支持会让患者感到温暖，但来自医护人员的鼓励和支持更能增强患者信心，所以医护人员在社会支持的力量中必须承担重任。

3.5 合理规避医疗风险 自杀作为一种医院的突发事件，往往难以预料，常常会引起一些医疗纠纷。评估患者自杀倾向，与家属签订监护责任书，以及对事情经过的记录，都是最好的法律依据。自杀事发后6 h之内，必须完成护理文件记录，防止由于医患纠纷病历被封存。提醒护士注意只要有人员伤亡，警察就会介入，在询问护士做笔录的过程中，护士的叙述必须与护理文件的内容保持一致，防止涉嫌作伪证。另外，护士一定要提供最后一次巡视病房的时间,或最后一次看见患者的时间，而且必须有第三方证人，这就要求护士严格按照卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》中规定巡视病房，这既是对患者负责，也是对自身的最好保护。本院曾有1名低年资的值班护士，在事发后警察录口供时，除了哭泣，一问三不知，幸好有同病房的患者作证，才不致对医院工作造成被动。

3.6 关注自杀未遂者 在自杀未遂患者的救治过程中，护士与当事人接触最早也最密切，24 h不间断地监护，观察和处理患者危机反应的机会较多[6]。此时，做到不歧视患者，帮助消除自杀未遂带来的羞耻感，使其悲观厌世情绪得到宣泄；帮助其理智面对现实，平静接受治疗。由于血液病容易出血、感染，对自杀产生的伤口及时止血，预防感染；对跳楼者，谨慎搬运，防止二次受伤；事发后，给患者换药时避免谈及敏感话题，杜绝舆论造成新的心理压力。

例9患者年仅21岁，割腕自杀被救后，不愿意再回到原科室治疗，给予安排另一楼层住院治疗。例8患者坠楼后,直接送到ICU抢救,平稳转回病房后，声称她在厕所内看到窗外有人向她招手，所以才跳窗。嘱咐工作人员姑且相信她的托辞，不要揭穿谎言，但也要注意患者是否真有“幻觉”产生。自杀未遂后第1年中(特别是在最初3个月内)，自杀致死的风险最高[7]。在这个阶段，患者情绪不稳定，对刺激尤其敏感，更需要保护和支持。

3.7 对自杀者家属的心理援助 HM所带来的痛苦与面对死亡的恐惧，家属身心上的煎熬也决不亚于病患本身，他们承受着经济上、心理上、精神上的多重压力[1]。亲人选择自杀远远超载了家属能接受的范围，面对家庭的连续变故，患者家属自责、内疚，甚至绝望，他们无法接受事实，情绪往往非常激动，伴随着猜测、愤怒，企图寻找出可以承担恶果的人，医护人员所当其中会成为迁怒的对象。事发后，及时通知平时与患者家属接触机会多的管床主任到达现场与之沟通，减少矛盾的激化。

有时，家属之间也会出现自责或责备其他家人的行为，注意及时调节。例8患者的儿子得知母亲跳楼时，认为是父亲照顾不周，当场与之打架。自杀身亡患者的尸体要妥善遮盖，保持患者遗容，减少对家属的恶性刺激，把家属痛苦和不适降到最低限度。有些患者的家属往往不愿意面对现实，遗憾、自责、自我封闭，有的甚至自杀或抑郁而终。他们是潜在的自杀高危人群，亟需社会给予足够的心理关怀。

3.8 护理人员的心理疏导 自杀事件不仅给死者家属带来精神痛苦，同样会给病房工作人员带来应激性创伤。尽管自杀事件有一定的积极面，如帮助护士获得有益的经验，在以后工作中可能更早地发现自杀先兆等，但自杀事件更多地是带来了明显的心理创伤[8]。如例8自杀事件的值班护士，在事发后几天就遭到病区患者的投诉，因为她值夜班时每隔几分钟就巡视一遍病房，严重干扰患者夜间的休息。那位护士解释，只要她一个人值班时，就会回想到上次值班时发生的事情，必须不停地巡视病房心中才有安全感。血液病患者普遍病情重，输液、输血等基础治疗量大，护士上班本来就疲惫不堪，经历过自杀事件的护理人员，更多地觉得自己的工作没有任何价值，导致对这份工作厌倦而工作效率下降。调查显示[8]，患者自杀事件发生后，护理人员认为来自护士长或其他高级护理管理层的理解、支持，尤其重要，超过了对同事和家庭成员支持的期望。为了总结经验、教训，利于今后的工作，事后调查很有必要，但管理人员在调查询问过程中要注意方式、方法，避免采取惩罚的方式，以防进一步加重病房护士心理创伤。护理管理人员应让一线护士知道，护士并非“超人”，在血液肿瘤这种高危科室，不是在任何时候都能够预防自杀发生的[9]。

[1]濮益琴.13户家庭聚集性恶性血液病患者的护理[J].护理学报,2012,19(1A)：45-47.

[2]范春玲,赵德明,魏晓春.综合医院急诊科183例自杀患者特征分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2008,11(1):40-41.

[3]乐雷钧.关键环节心理评估与干预在预防综合性医院住院患者自杀事件中的作用[J].天津护理,2012,20(3):184-185.

[4]刘 华,严 谨.7例躯体疾病住院患者跳楼自杀的原因分析及护理对策[J].护理学报,2009,16(3B):4-6.

[5]金三丽,郭述娟.恶性血液病患者生活质量及其与社会支持的相关性[J].解放军护理杂志,2010,27(3):173-175.

[6]陈 健.综合性医院住院患者自杀行为的心理干预[J].解放军护理杂志,2008,25(4):76-77.

[7]Crawford M J,Thomas O,Khan N,et al.Psychosocial Interventions Following Self-harm：Systematic Review of Their Efficacy in Preventing Suicide[J].Br J Psychiatry,2007,190(1):11-17.

[8]周丽萍,周慧英,陶筱琴,等.精神科住院患者自杀事件对护士影响的调查[J].护理学杂志,2005,20(9):48-50.

[9]Walmsley P.Patient Suicide and Its Effect on Staff[J].Nurs Manag(Harrow),2003,10(6):24.