消化道肿瘤化疗患者生存质量现状及影响因素分析

骆海燕 ，姚红梅 ，郑亚华 ，李美珍 ，马腹婵 ，吴珊珊

（1.宁波卫生职业技术学院，浙江 宁波 315100；2.宁波市鄞州人民医院，浙江 宁波 315100；3.宁波市李惠利医院，浙江 宁波 315100）

化疗是肿瘤治疗的一种有效手段，通过杀死生长中的肿瘤细胞，减少或防止肿瘤复发或转移，以达到延长患者的生存时间。既往其疗效主要根据一些客观指标来判断，但近年来随着医学模式由单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们越来越意识到，也应该同时从患者主观指标方面来评价其疗效。因此，生存质量作为一个主观评价指标，逐渐被临床肿瘤学领域用来和一些客观指标相结合应用于化疗疗效评价以及治疗方案的选择，分析疾病预后和预测远期生存状态。查阅大量文献后，综观国内外对消化道肿瘤患者化疗前后生存质量现状的报道存在一定的不一致性，对影响患者生存质量的主要因素也存在不少分歧。本研究旨在通过对消化道肿瘤患者化疗前后生存质量的纵向研究，达到描述消化道肿瘤患者化疗前后生存质量状况变化并探讨其主要的影响因素，探索有针对性干预措施，为改善患者生存质量提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2010年12月—2013年3月住院行化疗的消化道肿瘤患者84例。纳入标准：初次化疗，拟连续化疗4个周期以上；预计生存期＞3个月;年龄≥18岁；卡氏体能评分（Karnofsky Performance Status，KPS）≥60 分（即生活大部分能够自理）；认知正常；病情稳定，具有语言交流能力；患者及家属自愿参加本项研究者。剔除标准：病情危重；有严重的认知障碍和言语表达缺陷；不能合作的患者。

1.2 调查工具 包括一般资料问卷和欧洲癌症研究与治疗组织 （European Organization for Research and Treatment，EORTC）开发的生存质量核心问卷量表第 3版 (Quality of Life－Core 30 Questionnaire Version 3.0，QLQ－C30 V3.0)中文版。 （1）一般资料问卷为自行设计。包括:年龄、性别、文化程度、婚姻状况（有无配偶）、主要陪护人员（是否直系亲属）、KPS、疾病类型、临床分期、化疗方式（辅助化疗或姑息化疗）以及是否同时放疗,共 10 项。（2）EORTC QLQ－C30 V3.0中文版量表具有高水平信、效度及反应度[1]，包括1个总体状况、5个功能领域、3个症状领域以及6个单项条目，共30个条目，可反映患者的总体状况，躯体、角色、认知、情绪和社会功能以及疲乏、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难等情况。其中总体状况和功能条目分值越高表明生存质量越好，余条目得分越高，表明生存质量越低。

1.3 调查方法 取得资料收集单位的许可，选取符合入选标准患者。向患者和家属说明调查目的、意义，取得知情同意进行一般资料调查。EORTC QLQC30 V 3.0中文版测评共进行3次，分别为首次化疗前 1～3 d（即化疗前）、第 3 周期化疗前 1～3 d（即化疗中）、化疗4～6个疗程结束后（不超过6疗程）20 d（即化疗后）。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 13.0，采用方差分析比较患者化疗不同阶段生存质量的差异，使用多元逐步回归分析确定影响生存质量的主要因素。

2 结果

2.1 一般资料 本组患者年龄35～76 （66.54±9.68）岁；男48例，女36例；小学及以下文化程度21例，初中、高中文化程度48例，高中以上文化程度15例；有配偶70例，无配偶14例；直系亲属陪护者63例，非直系亲属陪护者21例；KPS≥80分59例，＜80分25例；直肠癌28例，胃癌27例，结肠癌15例，食管癌11例，盲肠癌3例；临床分期Ⅰ期0例，Ⅱ期10例，Ⅲ期51例，Ⅳ期23例；术后辅助化疗68例，姑息化疗16例；同时放疗29例，未同时放疗55例。

2.2 化疗前、中、后生存质量测评结果 对患者化疗前、中、后生存质量进行统计分析发现，总体状况、躯体功能、情绪功能、社会功能、疲乏、食欲下降、便秘、经济困难等条目在化疗不同阶段得分都存在统计学意义（P＜0.01）。进一步两两比较发现，化疗中与化疗前的总体状况、躯体功能、情绪功能、社会功能、疲乏、食欲下降、便秘及经济困难得分差异存在统计学意义（P＜0.01）。化疗后与化疗中表现为总体状况、躯体功能、情绪功能、疲乏、食欲下降以及经济困难得分差异有统计学意义（P＜0.01）。但是，化疗后与化疗前两两比较表现为总体状况以及经济困难得分差异存在统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 化疗前、中、后消化道肿瘤患者生存质量得分比较（n=84，±S，分）

表1 化疗前、中、后消化道肿瘤患者生存质量得分比较（n=84，±S，分）

项目 化疗前 化疗中 化疗后 F P总体状况 56.631±10.545 47.397±9.756 62.835±89.549 51.103 0.000功能领域躯体 71.530±6.466 51.589±12.282 68.309±10.481 95.452 0.000角色 67.623±15.811 63.471±14.767 66.308±14.932 0.698 0.500认知 77.182±23.493 73.424±22.329 73.513±21.482 1.442 0.237情绪 71.553±5.790 62.217±13.876 70.313±8.901 21.218 0.000社会 60.722±10.938 52.429±11.988 56.950±12.879 10.126 0.000症状领域疲乏 25.320±5.402 33.561±4.427 23.609±2.667 127.512 0.000恶心呕吐 13.303±6.354 15.006±5.573 14.751±6.372 0.595 0.553疼痛 16.571±5.822 17.055±5.543 16.573±4.854 0.062 0.940单项条目呼吸困难 17.605±3.194 17.584±3.066 18.523±2.964 3.058 0.048失眠 19.952±6.593 19.244±5.904 18.132±4.382 0.755 0.472食欲下降 23.712±3.903 32.205±5.007 21.726±3.305 152.329 0.000便秘 10.596±1.714 14.102±3.105 10.507±1.820 66.617 0.000腹泻 17.602±3.683 17.744±2.985 18.763±3.738 3.655 0.051经济困难 26.341±5.615 32.986±4.085 43.598±6.144 222.042 0.000

2.3 化疗期间（化疗中）生存质量影响因素的分析

分别以化疗中总体状况、功能领域、症状领域以及各单项条目得分作为应变量，年龄、性别（1=男，2=女）、文化程度（1=小学及以下，2=初中、高中，3=高中以上）、婚姻状况（1=有配偶，2=无配偶）、主要陪护人员（1=直系亲属，2=非直系亲属）、KPS（1=＜80分，2=≥80 分）、疾病类型（1=直肠癌、2=胃癌、3=结肠癌、4=食管癌、5=盲肠癌）、临床分期（1=Ⅱ期，2=Ⅲ期，3=Ⅳ期）、化疗方式（1=术后辅助化疗、2=姑息化疗）、化疗是否同时放疗（1=是，2=否）为自变量，纳入标准α=0.05，剔除标准α=0.10进行多元逐步回归分析。结果提示，临床分期、文化程度、化疗同时是否放疗、KPS、主要陪护人员和性别是影响患者化疗期间生存质量最主要的因素；临床分期越晚、文化程度越低、化疗同时放疗、KPS越低、主要陪护人员为非直系亲属以及女性患者在化疗期间生存质量越低。见表2。

表2 化疗期间消化道肿瘤患者生存质量得分回归分析（n=84）

3 讨论

3.1 消化道肿瘤患者化疗前后的生存质量状况生存质量是指人类个体在生理、心理、精神和社会各方面的主观感觉和总的满意程度，是适应生物、社会、心理医学模式和现代健康观需要的新健康指标[2]。由此可见，生存质量评价关注的是患者的主观感受，属于主观评价指标，如果将之与肿瘤治疗的一些客观指标相结合，会使肿瘤患者的疗效评价更为准确。因此，目前在临床肿瘤领域，人们对治疗效果的评价，不再仅仅局限于单纯追求生存时间与生存率等客观指标评价，也越来越关注患者的生存质量状况及其影响因素的分析，以助于提高患者的生存质量。本研究采用EORTC QLQ－C30 V 3.0中文版对消化道肿瘤化疗患者化疗前、化疗中、化疗后3阶段的生存质量进行了调查。结果显示，由于化疗药物的毒副作用影响，患者化疗中即化疗期间疲乏、食欲下降、便秘等症状明显比化疗前加重，总体状况、躯体功能、情绪功能以及社会功能分值低于化疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。但是，化疗结束后患者在总体状况、躯体功能、情绪功能、疲乏、食欲下降等方面皆有好转，与化疗中相比较得分差异有统计学意义（P＜0.01）；甚至总体状况是优于化疗前，得分差异存在统计学意义（P＜0.01），余条目得分差异无统计学意义。研究结果说明化疗对消化道肿瘤患者生存质量的负性影响是暂时的、可逆的，会随着化疗停止时间的延长而逐渐恢复甚至更好；也就是说化疗对改善患者生存质量起到了一定积极作用，最终结果对于患者是有益的。这种情况也是与临床实际情况相符合，因此充分说明EORTC QLQ－C30 V3.0中文版能反应临床消化道肿瘤患者生存质量的真实情况，即生存质量的评定在肿瘤学领域是具有一定的应用价值。研究结果也提示，医护人员在消化道肿瘤患者化疗期间应积极提供各种有效措施，来改善患者因化疗引起的疲乏、食欲下降、便秘等不适，进而减少或避免患者化疗期间生存质量的下降。但是研究结果还提示，患者经济困难条目的得分并不会随着化疗疗程的结束而减低。也就是说患者的费用支出负担是逐渐加重的。分析其原因可能是由于随着病程的增长，住院时间的增长，化疗药物的昂贵支出，各种支持治疗的高额费用，陪护人员的日常开销，患者由于生病收入锐减等，种种因素都会导致患者经济负担逐步加重，从而使其生存质量下降。提示医护人员在临床工作中要为患者提供经济有效的化疗方案，并且呼吁社会对消化道肿瘤化疗患者给予关注，切实减轻患者经济困难的现状，以改善该群体的生存质量。

3.2 消化道肿瘤患者化疗期间生存质量的影响因素

3.2.1 人口学特征因素 多元逐步回归分析显示，主要陪护人员、文化程度、性别是影响患者生存质量的主要人口学特征因素。其中主要陪护人员是否为直系亲属作为入选变量，分别进入总体状况和躯体功能的回归方程，可解释的变异度分别为77.3%和56.2%，说明主要陪护人员是否是直系亲属与患者的生存质量密切相关，是重要的影响因素。分析其原因可能是如果主要陪护人员是直系亲属的患者，其在化疗期间就能持续感受到来自家庭的对自己的关爱，可以得到良好的生活照料，出现的一些心理障碍和不良情绪也会得到直系亲属的及时疏导，这些都可以使患者的生存质量得以改善。这就提示医护人员在临床工作中，对于非直系亲属作为主要陪护人员的患者，应该积极与家属沟通交流，获得患者家属的支持与帮助，给患者带来心理慰藉以及无微不至的生活照料，以达到避免或减轻患者生存质量下降的目的。文化程度高低是影响总体状况的重要因素,同时也是经济困难的影响因素,分别可解释79.1%和37.8%的变异。可能通常情况下，相对来说文化程度越高的患者社会地位、家庭地位越高，收入也越稳定，经济状况也越好，社会支持也较多，对疾病知识的理解力也较强。而文化程度低者，由于经济条件相对较前者差，对疾病相关知识与信息来源也少，自身健康保健意识就差，生存质量就会降低。因此提示医护人员对于文化程度较低的患者应给予更多的关注与帮助，为他们增加疾病相关健康知识的宣教，提供切实有效支持，以减少化疗期间生存质量的下降。性别作为入选变量分别进入躯体功能、社会功能、情绪功能的回归方程，解释的变异度分别为51.1%、10.0%、71.4%，也就是说女性患者比男性患者更易受到化疗的影响导致生存质量的下降。可能是因为女性本身由于生物易感性与男性不同，其对化疗的各项不良反应耐受力要比男性低；另外在中国的传统观念中，女性在日常生活中通常是要承担照护他人的角色，一旦患病则从照护者转变成为被照护者，心理负担加重易发生情绪障碍，导致生存质量下降。结果提示要注意性别对消化道肿瘤化疗患者生存质量的影响，要多关注化疗中女性患者的生存质量。

3.2.2 疾病特征因素 临床分期也是影响总体状况、躯体功能、疲乏、疼痛以及失眠的重要因素。分别可解释的最大变异度为 64.9%、59.3%、7.6%、19.7%以及9.9%。临床分期反映了肿瘤的不同生长阶段，是选择治疗方式、预测预后及评价疗效的重要考虑因素。在临床，临床分期早患者，基本都会进行手术治疗对病灶进行全部或部分切除，使机体的肿瘤负荷在一定程度上得以减轻，这样对患者的心理状态可以起到正面影响，增加患者战胜疾病的信心，利于机体免疫功能的提高，使其在化疗期间疲乏、疼痛及失眠等症状较轻，从而能保持较好的生存质量。而分期晚的患者，常常已经失去了手术机会，且多有重要脏器的侵犯及远处转移，使日常生活受到严重影响，再加上化疗的毒副作用，因此其疲乏、疼痛及失眠等症状较严重，从而致使其生存质量较差。另外化疗同时放疗也是生存质量的重要影响因素，可解释躯体功能和情绪功能的42.3%和58.5%变异。原因可能是由于同时放化疗患者除了要经历化疗的毒副作用外，还要经历放疗带来的各种急慢性不良反应，因此较单纯化疗者而言，更容易出现各种并发症，且程度会加重。这样就导致对于患者的身体打击要大于单纯化疗者，对心理也会造成一定的打击，会使患者对自己的疾病发展产生误解，情绪低落，从而导致生存质量下降。这就提示今后在工作中不仅要关注临床分期晚的患者，还要关注同时放化疗的患者，给予他们身心两方面支持与帮助，以减少其化疗期间生存质量的降低。

[1]万崇华,陈明清,张灿珍,等.癌症患者生命质量测定量表EORTCQLQ－C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志,2005,20(4):353－355.

[2]李小妹.护理学导论[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:23.