消化道内镜治疗术后患者低血糖原因分析及护理

苏 洁，徐中芹

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

随着消化内镜技术的普及与改进，消化内镜在消化道疾病的诊断和治疗中的价值越来越被临床认可[1]，但由于患者术前术后禁食等，术后低血糖时有发生，为进一步提高内镜治疗效果，内镜治疗后发生低血糖需引起临床重视，我院消化内镜病房2012年1—10月收治各种消化道疾病行内镜下治疗者895例，其中术后发生低血糖者27例，由于观察及时，治疗护理得当，患者均痊愈出院，现将内镜治疗术后发生低血糖的原因分析及护理对策总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例发生低血糖患者均已行各种消化道内镜下治疗，其中经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio－pancreatography，ERCP）5例，内镜黏膜下剥离术 （endoscopic submucosal dissection，ESD）13例，上消化道出血内镜下止血3例，胃肠道息肉内镜下摘除5例，内镜下异物取出1例。男性16例，女性11例，年龄42～68（61.72±10.23）岁，术前明确诊断合并糖尿病8例。

1.2 低血糖诊断标准 根据2005年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）低血糖工作组及2008年中国2型糖尿病指南中规定，血糖≤3.9 mmol/L作为低血糖的标准。

1.3 临床表现 低血糖反应包括：交感神经过度兴奋症状，即出汗、心慌、手抖、饥饿感、烦躁等；中枢神经系统功能紊乱症状，即头晕、头痛、精神症状反应甚至出现昏迷[2]。本组27例患者发生低血糖时均在禁食期间，且均在晚夜间，多表现为出汗较多、心慌、饥饿感等，无1例出现昏迷，发现时即采用拜安捷血糖仪（型号：1455）予患者测末梢血糖，测得血糖值均低于3 mmol/L，见表 1。

表1 27例内镜治疗术后发生低血糖患者的基本情况

1.4 处理措施及效果 患者出现低血糖反应时，根据术后能否进食选择处理方法。症状较轻可进食者嘱患者进食水果糖或喝糖水；症状较重或不能进食者，予静脉注射50%葡萄糖20～50 mL，数分钟后仍未缓解重复1次。本组27例患者在发生低血糖时因均处于禁食期间，根据所测得血糖值遵医嘱分别给予50%葡萄糖溶液20～50 mL静脉注射，或5%葡萄糖溶液500 mL静脉滴注，30 min后予复测末梢血糖，再行进一步观察处理。本组27例患者经过及时正确处理，30 min后所有症状均好转，复测末梢血糖均在5.0 mmol/L以上，其中3例患者在第2日同一时间段再次发生低血糖，经处理后均好转，后未再发生低血糖，本组所有患者经治疗后均痊愈或好转出院。

2 原因分析

2.1 肠外营养液输注结束较早 本组患者内镜术后予肠外营养以提供基本的营养支持，常用的肠外营养液包括氨基酸、脂肪乳、脂溶性/水溶性维生素及葡萄糖注射液等，其中提供能量的主要是脂肪乳及葡萄糖。该组患者低血糖的发生均处于禁食期间，且均发生在晚夜间（20：00之后），这时本组患者当日的所有治疗输液已结束，包括肠外营养液，此时可能出现能量供给不足，不能满足机体代谢需要的情况，从而导致低血糖。

2.2 禁食时间较长 因内镜手术需要，所有患者术前6～8 h起禁食，术后常规需禁食禁水24 h，而本组患者中行经内镜逆行胰胆管造影者5例及上消化道出血内镜下止血者3例，术后因病情需要禁食为48～72 h或更长时间，长时间未能正常进食，故诱发低血糖。

2.3 术前未进行糖尿病或糖耐量异常的筛查 徐丽萍等[3]研究发现，60岁以上退休老年人糖尿病总患病率为24.6%，且男女患病率相差无异。本组19例发生低血糖的患者中有11例在术前未明确诊断是否合并有糖尿病，其中10例年龄均在60岁以上，未明确合并糖尿病的原因可能是无典型临床表现，未进行系统检查等，但这些患者可能合并有糖尿病或糖耐量异常而未被发现。闫巍等[4]研究表明，老年人在应激状态下（如手术、感染等）可能会出现“高血糖”的假象，当应激因素去除后未及时监测血糖、调整用药会出现低血糖。

2.4 术后使用胰岛素未规范监测血糖 内镜治疗术后患者禁食，需给予肠外营养支持，而静脉营养液内多常规配伍普通胰岛素，有研究表明，在禁食期间使用肠外营养支持的同时配伍使用胰岛素，容易出现药源性低血糖[2]。本组11例患者行内镜治疗术后，应用静脉营养液时均遵医嘱加入了不同剂量的普通胰岛素，也未进行血糖的监测，这可能也是导致术后低血糖的原因之一。本组发生低血糖的患者中有8例在术前已明确诊断为糖尿病，病程均在5年以上，术前联合应用多种降糖药或使用胰岛素，术后患者常规禁食，治疗上给予普通胰岛素加入静脉输液中控制血糖，但未进行规范监测血糖浓度，导致患者发生低血糖。

2.5 临床表现不典型 老年人发生低血糖时往往症状不典型，其临床表现多样化，极易误诊，特别是平常无糖尿病病史的非糖尿病老年人更易引起误诊[5－6]。本组27例低血糖患者均处于术后禁食期间，早期仅表现为出汗、饥饿感甚至无不适主诉，未能及时引起患者及医护人员的重视，进一步导致低血糖的发生。

2.6 评估及健康教育不足 本组发生低血糖的患者，均存在医护人员集中关注患者消化道疾病而对患者术后可能出现的低血糖风险评估不足，对高龄、患有糖尿病、慢性肾功能不全等基础病的高危人群健康教育不够，同时患者也缺乏相关的健康知识，对低血糖的表现缺乏认识。

3 护理对策

3.1 调整工作流程，控制肠外营养液输注速度 根据患者需要，调整病区的工作流程，优先为禁食的患者行静脉输液治疗。同时，根据医嘱合理安排输液顺序，先补糖后补盐，防止低血糖的发生。行肠外营养支持的患者统一使用输液泵控制输液速度，根据病情将肠外营养液控制在16～24 h内均匀输入，以满足机体的代谢需要。

3.2 调整手术顺序，控制术前禁食时间 内镜治疗术前患者常规需禁食6～8 h，而由于治疗医师的不足，治疗患者多需要排队，有患者自手术前1 d晚饭后开始禁食，禁食时间14～20 h。护理人员根据当日手术患者的人数合理安排好手术顺序，安排年龄大、合并有糖尿病等基础疾病的患者先手术，对于排在后面手术的患者，评估手术大概开始的时间，指导患者将禁食的时间控制在6～8 h。对预计等候手术时间较长的患者提醒医生开具医嘱手术前输注适量葡萄糖等供能液体。

3.3 加强术前系统检查 患者入院后详细询问病史，尤其是有无糖尿病病史，若有糖尿病详细询问其症状、类型、服药、血糖控制及有无并发症情况等。患者若使用胰岛素，详细询问胰岛素类型、剂量、注射时间。术前除常规检查外，增加患者空腹血糖及糖化血红蛋白的检查，尽早发现患者有无糖尿病或糖耐量异常。对于糖尿病患者定时监测糖化血红蛋白及不同时段的血糖，控制患者血糖的稳定状态。

3.4 加强术后血糖监测 术后加强巡视病房的次数，密切观察患者生命体征及病情变化，及早发现低血糖反应的早期症状，如饥饿感、心慌、头晕头昏、全身出冷汗等症状。患者无论是否合并有糖尿病，在禁食及使用肠外营养支持期间定期监测血糖。遵医嘱测血糖6～8 h 1次，并根据血糖结果调整胰岛素使用剂量及血糖监测的频率。明确诊断有糖尿病者，缩短血糖监测的间隔时间，维持患者血糖的稳定。

3.5 提高医护人员对血糖的重视度，加强病情观察医护人员往往重视专科疾病的诊治护理，而对术后可能出现的低血糖容易忽视。当患者出现出汗、饥饿感等，容易被误认为是术后禁食的正常不适感；部分非糖尿病老年患者发生低血糖时，多无明显的交感神经兴奋症状，表现为精神差、嗜睡、烦躁不安等，严重时可有意识障碍、肢体偏瘫等体征[4]，此时护士警惕是否有低血糖反应，及时监测血糖，通知医生做出相应处理。

3.6 完善低血糖风险评估，加强患者健康教育 医护人员根据每位患者的病情特点，及时进行低血糖的风险评估。护士长利用晨会及科室各种培训机会进行教育提醒，强调患者术后如出现出汗、饥饿感等及时监测血糖，糖尿病患者开放饮食后用餐时间宜规律，口服降糖药或注射胰岛素后要按规定进餐，禁止拒食或空腹，饮食结构应合理，防止偏食、只食用蛋白质和脂肪类食物，预防低血糖的发生。同时，做好糖尿病患者的健康教育，告知患者低血糖的临床表现，如有不适及时与医护人员联系。

[1]赵阿红．早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术治疗的护理[J]．护理学报,2010,17（9B）：35－36．

[2]李 萍,闫乐章.貌似急性脑血管病的低血糖反应16例分析[J].中华神经科杂志,2000,33（1）：60.

[3]徐丽萍,彭亚琴.某社区退休老年人糖尿病现状调查分析[J].护理实践与研究,2007,4（3）：93－94.

[4]闫 巍,王全录,郑 峥.老年2型糖尿病患者发生低血糖的原因及预防措施[J].中国全科医学,2011,14（1c）：318－320.

[5]徐延平,刘伟.低血糖40例临床分析[J].中国全科医学,2004,7（18）：1350.

[6]张正军,姜荣华.低血糖4例特殊临床表现诊断分析[J].中国误诊学杂志,2007,7（14）：3416.