麻醉恢复室责任护士病情交接“十知道”的创建与实施

丁 红

（南方医科大学南方医院 麻醉科，广东 广州 510515）

随着手术量的增加，麻醉安全的需要，大多数全身麻醉患者手术后，需在麻醉恢复室 （postanaesthesia care unit，PACU）进行麻醉苏醒，这已成为从手术室到病房的重要过渡环节。此期间，手术室与PACU之间对患者情况（病情、管道、皮肤、物品等）的交接尤为重要。尤其是病情交接，涉及麻醉情况、手术情况、术前和术中情况等多方面。任何经历麻醉与手术创伤的患者，在麻醉恢复时都可能存在全身情况不稳定或病理生理功能紊乱，甚至危及生命[1]。故病情交接是否突出重点，对于PACU的医生及护士具有重要指导意义。由于国内PACU护理较其他专科护理开展的时间短，在病情交接的流程上未有明确的要求与细则，仅在第4版《医疗护理技术操作常规》中有所提及[2]。按此规定进行病情交接时，笔者发现，存在交接时间长、内容欠完善、执行不简便等不足。故在此基础上，笔者参考国外做法[3－5]，结合本科室的实际情况，根据临床科室责任护士应掌握责任患者的病情“九知道”模式[6]，制定PACU责任护士病情交接“十知道”，经实施8个月，收到满意效果，报道如下。

1 临床资料

2006年8月以来，笔者所在医院麻醉科开展PACU床位10张，日均接受全身麻醉术后未清醒患者约50例；拥有PACU护士10名，PACU医生1名。PACU对每例患者进行病情观察约1 h，在患者拔除气管导管、病情平稳后，遵医嘱离室，由护士送患者到普通病房。PACU执行责任制护理，接诊护士即为该患者的责任护士，负责患者在PACU期间的全部护理工作。每名护士每日负责约8例患者。

在患者入室时，由PACU医生、护士向麻醉医生、手术医生询问病情。2006年8月—2013年2月，本科室遵照执行 《麻醉医师应向麻醉恢复室交班的内容》[2]的7条内容进行病情交接；2013年3月，制定PACU责任护士病情“十知道”的具体内容和交接方式、细则，并对全体护士进行培训，2013年4—11月，依照“十知道”进行病情交接。

2 “十知道”的创建与应用

2.1 创建依据

2.1.1 依据一 参考麻醉医师向PACU责任护士详细交接的内容，包括[2]：（1）患者姓名、年龄、麻醉与手术方法；（2）所用麻醉药、肌松药、镇痛药的种类、剂量和应用方法；（3）术中患者生命体征 （血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等）情况，有无险情或重大病情变化；（4）经过何种治疗性药物处理，效果如何；（5）术中失血量、输血和输液情况、尿量；（6）各种导管，如胸、腹腔引流管，胃肠道减压管，动静脉穿刺导管，导尿管等；（7）估计术后可能发生的并发症。

2.1.2 依据二 责任护士必须按等级护理要求，巡视病房，了解患者的“九知道”，即床号、姓名、年龄、护理等级、饮食、治疗、心理、实验室阳性体征、护理措施[6]。该“九知道”适用于临床科室，是责任护士整体掌握患者情况的重要组成。

2.2 “十知道”的创建 上述依据中，“依据一”的交接项目多、信息量大，在麻醉记录单和护理交接单上均有详细记录，可以在交接后自行查看。存在不容易记忆、交接时间长、并非每条都是护士观察病情的重点等不足；“依据二”的“九知道”详细、具体，便于临床科室的责任护士给予整体护理，但缺乏麻醉科专科特色，尤其是饮食、治疗、心理、实验室阳性体征等项目，不适合指导观察麻醉未醒的患者。鉴于此，结合PACU护理经验，制定“十知道”，做为责任护士与麻醉医生进行病情交接的内容。

保留“九知道”中的2项（姓名、年龄），根据“依据一”的内容增加了8项，即诊断、手术名称、麻醉方式、麻醉维持用药、术中特殊情况、气道情况、过敏史、术前合并症，详见表1。因为有些内容在麻醉记录单、护理交接单上有详细介绍，故术中输液、输血情况和导管的情况，未纳入“十知道”。

表1 麻醉恢复室责任护士病情交接“十知道”

2.3 应用及注意事项 手术后患者进入PACU，在进行病情交接时，由PACU护士按照“十知道”的项目，逐条向麻醉医生询问该患者的病情。应用时注意事项：（1）“十知道”适用于患者入室的病情交接；对于患者出室时的病情交接，则还需加上在PACU期间的生命体征变化等情况。（2）“十知道”的项目简洁、明确，但部分项目（6～10项）专业性强，在培训护士时，要让其确实明白项目所包含具体内容，避免遗漏。（3）在患者入室交接过程中，护士口述“十知道”具体内容时还应配合实际操作，例如：口述“姓名”时，应核对手腕带及病历，确认患者姓名信息；口述“麻醉方式”时，查看与麻醉记录单上的记录是否一致等。

3 效果

3.1 缩短交接时间 通过8个月实践,笔者发现，采用《麻醉医师应向麻醉恢复室交班的内容》的7条内容进行病情交接，因信息量偏大，耗时4～5 min，而新方法仅需2 min，节约一半的时间。按全天共50例患者计算，每天共节约1.5 h间接护理工时。

3.2 缩短PACU医生下达医嘱的间隔时间 在PACU，医生需要关注所有在场的患者，下达正确的医嘱；而责任护士，同一时间内只需要专注其所负责的1～2例患者。故每名PACU责任护士对责任患者病情信息的准确掌握，能有效协助PACU医生做出病情判断，减少PACU医生自行逐个查看病例、麻醉单所花费的时间，缩短了其掌握病情到下达医嘱的间隔时间，由之前的0.5～2.0 min降至0.2～1.0 min，提高了工作效率。

4 讨论

4.1 有必要对PACU责任护士病情交接项目进行规范 当前，国内各综合三级甲等医院的手术量逐年递增[7-10]，国家卫计委和社会各阶层都在高度关注医疗安全问题，手术成功后，患者麻醉的安全也是重要环节。进入21世纪，随着我国麻醉技术和设备的进步，接受全身麻醉及需要加强监测治疗的患者比例明显上升，因而对PACU的需求也相应增加。我国三级医院已陆续建有PACU[11]，切实保障患者麻醉复苏期间的安全，PACU护理队伍也成为国内护理界的新生队伍。由于专科护理越来越细化、专业化，护理水平不断提高，结合“以患者为中心”的整体护理模式，如何使PACU护理工作的程序、内容更加科学、规范化、标准化是当前的研究热点。国内研究人员对PACU护理，进行了积极探讨和经验总结[12-15]；国外研究者也通过不断实践，逐步完善PACU患者整体护理的各项程序内容[3-5]。

全身麻醉术后患者由于受各种麻醉药及肌松药的残余作用，加上手术创伤、失血失液、疼痛及其他治疗用药的影响，容易发生各种并发症[16]，严重者危及生命。病情交接，涉及麻醉情况和手术情况、术前情况和术中情况等多个方面，其内容交接得是否全面、是否突出重点、是否高效率，都将对PACU医生及PACU护士起到重要指导作用。规范而有效的病情交接，可以指导医护人员侧重观察监测指标、分析麻醉苏醒进程、预防并发症等。故笔者认为有必要对PACU责任护士病情交接项目进行规范，以供PACU护士参考借鉴。

4.2“十知道”规范了病情交接内容，提高了医护工作效率 PACU责任护士病情“十知道”的创建，不但将患者病情交接的内容细化，而且更加清晰、简洁，使责任护士在交接过程中能有章可循，逐项交接与观察，克服了原病情交接中信息量过大等缺点。同时，缩短了病情交接的时间，也就缩短了入室交接的整体时间，节约了大量间接护理时数。本PACU的责任护士每天需管理约8例患者，以前交接的内容太多，不容易牢记，且容易搞混淆。“十知道”的交接内容简明扼要，既突出了重点，又利于护士记忆，保证了交接的顺利进行。由于责任护士向PACU医生准确提供患者的病情，减少了医生查看记录单的时间，促使其尽快下达医嘱，提高了工作效率。

值得注意的是：由于“十知道”是专为病情的交接而设，相对的缺乏完整性和全面性，故在病情交接完成之后，PACU责任护士还应查看患者的病程记录、麻醉记录等信息。随着麻醉信息化的发展[17-18]，有条件的PACU，可以在患者床尾或床头设置电脑提示板，加以颜色标识，提示“十知道”信息、其他病情信息，更利于查看。

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