硬膜外麻醉下剖宫产术后股神经损伤的分析

石磊

硬膜外麻醉下剖宫产术后股神经损伤的分析

石磊

目的分析硬膜外麻醉下剖宫产术后股神经损伤的原因及避免并发症产生的措施。方法运用回顾性分析的方法, 分析自2008年12月～2013年12月来本院产科硬膜外麻醉下剖宫产术后出现股神经损伤的12例患者的临床资料, 总结产生股神经损伤的原因及避免措施。结果患者均采用横切口的切口类型, 手术时间在0.5～1 h。7例患者为髂腰肌或四头肌轻微瘫痪, 表现为屈髋或者伸膝困难。8例患者表现为股神经支配区域感觉迟钝, 肌肉松弛无力。所有患者表现为行走不稳。12例孕妇均由住院医师实施剖宫产手术。结论硬膜外麻醉下行剖宫产术后股神经损伤并非因麻醉原因产生, 可能是手术中操作上误伤到股神经导致, 产科医师在操作过程中应给予重视。

硬膜外麻醉；剖宫产；股神经损伤

随着生活水平的提高, 孕妇的营养水平日渐提升, 加上孕妇的活动量较少导致出现胎位不正以及巨大儿的概率明显较以前增多, 随之而来的是剖宫产手术日益增多。剖宫产手术最常用的麻醉方式就是硬膜外麻醉, 因此其有效性及安全性成为临床医疗工作人员探讨的重点和热点。近年来, 术后出现股神经损伤的现象引起了广泛重视, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1一般资料 选取自2011年12月～2013年12月来本院产科硬膜外麻醉下剖宫产术后出现股神经损伤的12例患者的临床资料, 患者均为足月妊娠剖宫产, 美国麻醉医师协会评分为I～II级, 年龄23～32岁, 平均年龄(24±3)岁。12例患者均采用持续硬膜外麻醉, 患者均于术后第1天出现行走不稳、容易跌倒、关节不能屈伸以及大腿不能屈伸等症状,术后1周内肌电图检查示股神经损伤, CT或磁共振检查无异常。

1. 2方法 麻醉方法均为硬膜外麻醉：所有孕妇在行剖宫产手术之前均未使用任何术前镇静催眠类药物, 进入手术室后, 常规检测孕妇的生命体征, 主要有心率、呼吸、心电图、血压和血氧饱和度等, 同时建立外周静脉通道。麻醉穿刺位点选取L1-2或L2-3间隙, 让患者呈左侧卧位, 从左侧旁侧路径进行硬膜外穿刺, 成功穿刺后, 静脉注射甲磺酸罗哌卡因和芬太尼, 具体麻醉药物用量应根据孕妇体质、体重等各方面综合制定, 退针等具体操作参见尹美英等［1］的研究报道。手术全程给予孕妇吸氧。

比较患者的手术方式、麻醉方式、麻醉过程以及术后主要临床症状, 分析造成孕妇剖宫术产后股神经损伤的原因。

1. 3统计学方法 采用SPSS17.0软件处理实验数据, 计量资料使用( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均采用横切口的切口类型, 手术时间在0.5～1 h,麻醉和手术方式相同。7例患者出现髂腰肌或四头肌轻微瘫痪, 表现为屈髋或者伸膝困难。8例患者表现为股神经支配区域感觉迟钝, 肌肉无力。所有患者表现为行走不稳。此次研究的12例孕妇的临床资料显示, 由于患者体质原因, 所有孕妇术后均感觉疼痛, 在征得同意后都采用了硬膜外术后镇痛(PCEA), 个别使用的镇痛药物剂量较大。给这12例孕妇实施剖宫产手术的医师均为住院医师。

3 讨论

当前社会尤为注重孕妇的营养水平, 往往导致孕妇营养负荷过重, 而孕妇由于妊娠原因, 不便于运动, 导致孕妇活动量较少, 不利于自然生产, 生产风险增加, 更多的选择剖宫产。当前, 临床常见的剖宫产手术麻醉方式是硬膜外麻醉,即硬膜外间隙阻滞麻醉, 通过注射局麻药物到机体的硬膜外腔内, 阻滞脊神经根, 使其所支配的躯体区域部位麻痹, 得以减轻患者痛苦, 利于手术的施行与成功。近年来, 频频有报道称, 有些剖宫产孕妇在术后出现股神经损伤的临床表现,而本院也出现有部分孕妇在剖宫产手术后出现股神经损伤表现, 对此, 不同的专家有不同的意见, 有的医生认为股神经损伤是由于手术采用的硬膜外麻醉导致的, 也有医生认为是由于采用吗啡类药物进行硬膜外镇痛或这是由于布比卡因蛛网膜下腔组织引起的, 还有部分医生认为是由于医生手术过程中操作误伤导致。

而产科常见的神经损伤的原因主要是外周神经受压, 常见受压原因是妊娠、分娩、产钳或剖宫产血肿压迫或者胎儿腿的位置不当［2］。根据此次研究, 认为以下观点值得参考：①人体股神经源自腰丛, 有腰2～4神经的前支后股组成, 髂肌、腰大肌、耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节和股前、股内侧皮肤均由其支配［1］。而股神经位于机体腹膜后侧, 在麻醉穿刺过程中, 不会对其造成损伤, 而本院其他同样采用硬膜外麻醉但非剖宫产手术的术后也未有报道股神经的严重损伤。所以硬膜外麻醉下剖宫产术后股神经损伤不是由硬膜外麻醉穿刺导致。②如若是由于穿刺时损伤脊髓或神经根,导致的股神经损伤表现, 同时也应有下肢和会阴部位的神经损伤表现, 而不仅仅是局限于股神经的支配区域。③硬膜外麻醉容易造成椎管内神经损伤, 尤其是穿刺时, 对于穿刺针头的具体位置等并无直视, 全凭操作的医师的学识和经验,穿刺针易碰上脊髓和神经根, 导致硬膜外腔注入有害的物质,但此种情况会导致患者出现肌肉痉挛, 同时感到强烈疼痛,与此次研究对象的表现不符。而且如若穿刺针头碰到神经根,患者会感觉到触电样感觉, 会告知操作的医生, 在手术过程中就能避免。④虽说本院大量案例显示, 术后采用硬膜外镇痛不会导致神经的损伤, 而有报道也称常规术后镇痛未见神经损伤［3,4］。这也不能排除个别患者是由于硬膜外术后镇痛导致了股神经损伤。有研究报道［5］称, 硬膜外术后镇痛会导致剖宫产术后神经损伤, 该研究中表明在排除穿刺、误注药物及脊髓硬膜外血肿导致神经损伤的条件下, 发现由于术后镇痛局麻药物的神经毒性作用, 导致了神经损伤。此次研究中, 回顾资料发现所有患者由于术后疼痛难忍, 均加大了镇痛药剂量, 而局麻药的神经毒性作用有可能对股神经造成了损伤。⑤随着产科手术方式的不断改进与发展, 临床研究表明, 横切口的剖宫产手术虽然具有出血少、手术时间短、孕妇疼痛较轻等优点, 但横切口在皮肤切开后, 往往还需要用剪刀分离开腹直肌前鞘, 这一操作极易造成股神经的损伤。而且, 如果孕妇胎位低, 切口位置较低, 那么横切口的两头就会很靠近股神经, 容易导致在缝合切口的过程中损伤股神经。⑥为此次研究对象实施手术的医师均是住院医师, 极有可能由于医师的经验不足, 手术操作不够熟练等原因导致手术操作过程中造成股神经的损伤。

总之, 此次研究发现硬膜外麻醉下行剖宫产术后股神经损伤并非因麻醉原因产生, 可能是手术中操作上误伤到股神经导致, 产科医师在操作过程中应给予重视, 应不断学习提高技能, 同时上级医师应加强监督管理, 同时予以指导, 以减少手术过程中的股神经的误伤。

［1］ 尹美英, 马峰.两点硬膜外麻醉在剖宫产手术中的临床体会.实用医学杂志, 2010, 17(10):961.

［2］ 丁正年.产科患者下肢神经损伤.临床麻醉学杂志, 2009, 25(7): 639-641.

［3］ 邹家平, 曹少珍, 邓晓勤.舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用.临床麻醉学杂志, 2009, 25 (7):594-596.

［4］ 乔果果, 李丽.剖宫产术患者蛛网膜下腔布比卡因混用舒芬太尼与芬太尼效果的比较.实用医技杂志, 2010, 17 (5):419-421.

［5］ 郑青麒, 马保新, 董生伟. 硬膜外术后镇痛致神经损伤二例.海南医学, 2008, 19(1):139.

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