医改背景下的公立医院药价形成机制探讨

黄国平 黄玮嘉

（1暨南大学深圳市眼科医院药学部，广东 深圳 518040；2暨南大学国际学院金融学专业2011级，广州 510612）

医改背景下的公立医院药价形成机制探讨

黄国平1黄玮嘉2

（1暨南大学深圳市眼科医院药学部，广东 深圳 518040；2暨南大学国际学院金融学专业2011级，广州 510612）

目的：探讨改善我国公立医院药品价格形成机制。方法：通过借鉴先进国家或地区的经验，结合以省为基础的集中招标采购实践，从经济有效性角度就工作重点、组织机构设立、招标方法的改进、控制药品费用的措施等方面进行分析。结果与结论：提出应按经济学中的80/20法则抓大放小，分级管理，第三方制约，联网监控等建议，以期建立科学完善的药品价格形成机制，逐步消除虚高药价，使公立医院的药品价格趋于合理。

公立医院；药品价格；形成机制

各国由于其社会制度不同、医疗体制各异，医疗环境和付费机制差别很大，目前“看病难”、“看病贵”问题已成为政府进行医改的难题。其中，“看病贵”问题主要内涵之一是药费贵[1]。表现为某些药品单价高、价贵药品使用量大、药费占整体医疗费用比率高。而药品费用贵被认为主要是由于政府药品定价不合理（主要表现的是药价虚高）和“以药补医”体制下的药品加成、药品回扣等药价形成过程中诸多因素共同作用所致[2]。

有关我国药价形成机制已有深入讨论[3]。目前各地实施的以省为单位的药品集中招标是公立医院药价形成的主要机制，取得了很大成绩，探索并建立了很多种不同的模式[4]。另外，政府制定的配套措施，如《药品差比价规则》比较有效地堵住了大部分的仿制药通过剂型、规格或包装等提价的漏洞。但是，一些独家的专利药、独家中成药品种，其政府定价或政府指导价作为“影子价格”在集中招标过程中仍然发挥作用，在这样的各省集中招标采购形式中，降价不甚明显；此外，这样的招标采购形式并没有形成全国统一的标准模式，对如何获得趋于合理的药品价格，如何动态监控、调整药价，使之变成公开的、公平成熟的药价形成机制，仍然有待完善[4]。药品价格的形成影响因素复杂，涉及多方利益，需严密设计、多管齐下，在现有医改大背景下，可参考先进国家、地区的经验，作以下考虑。

1 抓大放小

按照经济学中的80/20法则，即占销售额80%的药品品种应该是药品费用管理的工作重点，这样既降低交易成本，又能够保持医疗的灵活个性和特性，并无必要将所有的药品品种纳入集中招标采购。如香港医院管理局对年销售额小于5万港元的药品，由医院按照一定规则直接自行采购，其他药品分别进行中央供应合同、中央统一报价集中统一采购[5]。现在按照基本药品、非基本药品的分类方法，仅从医疗保障（报销 /个人支付比例）角度出发的分类。应该按照其市场属性，对药品分门别类，例如独家（进口）专利药品及中成药、（两家以上供应的）仿制药、核心专利到期药物等，采取不同的策略，形成合理价格。

1.1 对垄断品种统一定价

对独家（进口）专利药品、中药（中成药）独家品种进行全国统一价格谈判，定出批发价、最高零售价。

因为这部分品种具有一定的市场垄断性，其价格更多源于其市场价值，而不是源于其制造、流通成本，依靠传统的成本定价法弊端显著[3]。对此类药物市场价值的判断需要专业学科领域的前沿知识，具有专利保护意识，考虑研发成本回收的需求。专家团队需要进行相应国家、地区的价格比较，专利药的创新性评估，同类别品种的性价比，进行药物经济学评估，并在此基础上与厂商进行深入谈判，取得共识。

借鉴香港经验[5]，采取具有规模经济及成本效益的采购方法，进行单一招标方式，汇总使用量，集中招一家供应商，通过量大的优势使供应商降低价格。

另外，应将其后续的降价以及降价幅度、速度等纳入评价指标。对于具有相同治疗效果的几个专利药品，密切关注其价格变化趋势，优先使用大量价格低或价格下降速度快的药品，迫使厂商降低专利药价格。

不断跟进国际药价动态，形成有效的药品价格情报监测系统，及时调整政府定价。可参考他国经验[6]，适时制定参考价格标准、新药定价后一定时间内（如2年）禁止涨价以及其后的价格浮动比例、与销量相联系的价格削减方案、强行降价等系列配套政策。

在参考其他国家或地区价格时，厂商出于自我保护，往往采用价格保护政策，例如表面上维持供货价的稳定，实际结算时根据在一个采购周期内的销售情况，以梯度回佣、折扣形式体现。这样做比较隐蔽，可针对不同机构形成单一价格政策，同时还能促进销量，加强和维护合作关系，还能应对在不同地区价格谈判中的被动和不利局面。

1.2 对替代品种实施减价

需要在确定仿制药替代政策的前提下，进行仿制药“一致性评价”，制定仿制药的价格递减方案。对于核心专利到期的药品，组织展开主动查证专利药和仿制药的专利权构成和期限等四方面主要工作的“灰色地带”调查[5]，为仿制药替代提供可行性报告。对于仿制药可参考印度[7]等国的经验，细化成本构成及构成项的计算办法，制定市场指导价格。

1.3 对大销售额品种集中招标

大额、销量平稳、有多家供应商供应的品种（主要是仿制药），以省或市为单位进行药品集中招标。这部分品种供应厂商多，市场竞争充分，可根据社会平均成本测算价格，以利谈判。在供应商数量少的情况下，市场容易形成价格联盟，以应对买方的压价冲动。为防止价格联盟，需制定包括设定最高入围价、其他市场参考价等措施。

1.4 对小销售额品种分散招标

小额、销量不稳的品种以市或医疗机构自行招标采购。重点解决药价虚低问题。可在竞标时设立去掉一个最低价的规则，避免为了中标而盲目投标或降低生产质量，或者设立廉价药目录，定点生产，保障供应。包括鼓励低价药生产流通的措施，如国家发改委等近期出台的取消 280种低价西药和250种低价中成药的最高零售价，生产企业可在西药费用日均不超过3元、中成药日均费用不超过5元的前提下自主定价的措施。

2 分级管理

分别建立国家、省市专家团队，实行全国一盘棋，分级管理，各司其职。集中力量，统一标准，避免重复工作，浪费资源。国家级专家团队应主要进行专利药、中药独家保护品种的价格制定及研究、专利药一致性评估、替代的调查，这些是涉及国家的医药创新发展和市场保障平衡的基础性政策。省市专家团队主要进行各省集中招标的咨询，对区域药品的性价比进行定期评估，为形成基于成本、市场等变化价格联动机制提供及时资讯。

3 第三方制约

社保、商业保险公司作为买方议价者代表参加谈判，监督医院合理用药。社保机构、商业保险公司作为出资方代表，具有强大的议价能力，与同样具有垄断地位的公立医院参与药品集中招标。它们拥有较高层次、较广泛的专家团队，监督资金合理使用、维护患者的利益，避免不合理用药、大处方，资源浪费和使用不公。

以美国为代表的自由市场国家，政府并不制定具体药品价格，全凭市场调节。但是药品价格也并非厂商自己随意确定，而是受买方如医保付费的制约[8]。

4 联网监控

形成价格实时联网机制，动态监测药品使用情况。以省、市为单位，建立药品物流信息中心。大医院直接联网，没有联网条件的小医院或诊所只报告每日排名前 20位或 50位药品的使用情况。同时，监测药品使用异常情况和医院药款支付情况。

5 医院用药总额控制，倒逼医院产生内在的控费动力

5.1 控制药费的必要性

尽管实施药品零加成政策可以部分抑制医院通过药品销售盈利的冲动，但是还不能达到控制大处方和开药提成的问题。医院主动控制药品费用的动力是解决问题的关键。虽然由于新药品的上市、人口老化、病人数目增加、病人要求不断增加以及缺乏对药物的成本意识等，药物开支的增长是必然的，但在药价虚高、不合理用药特别是抗生素滥用普遍未得到根本好转的前提下，控制药品费用增长是有必要的，也是可能做到的。

5.2 内在动力控制药费

医院药品销售总额控制，可能是控制药价虚高、药品费用增幅过快、高价药销量大的有效措施。通过设立奖惩措施，以此督促医院产生控制药费增长、解决回扣问题的内在动力。临床普遍存在的中医开西药、西医开中成药、分解处方、过度医疗等现象[9-10]，其本身就是对合理用药的挑战，可以改善的潜力还很大。

6 加强辅助用药，特别是高价格的辅助性用药管理

在临床实践中，一些缺乏循证医学支持的药品，既没有显著的即时疗效又没有明显毒副作用的品种，成为开单提成的“目标道具”，隐秘在处方中。因为这样减轻了医生的道德风险和愧疚感，还能够满足部分患者盲目迷信保健品、中药无毒副作用的心理。建议监管部门组织专家定期开展相关药物的效用分析，为临床推荐高性价比的药品。

我国的医改是建立在具体国情基础上的，没有像欧洲福利社会那样负责全民医疗费用，也不像美国通过市场的保险系统解决大部分医疗问题。如何利用好有限的医药资源，药价形成机制中控制药品费用总额起着关键作用。需要建立科学的药价形成机制，在解决医院趋利的基础上实现合理用药。在制定配套政策和实施时应注意，既不能用一种价格形成的方法针对所有品种，也不可能要求事无巨细地管理好每一个品种的价格。应在改革中不断积累经验，将比较成功的药价形成机制用于耗材、器械、试剂的价格形成，最终解决“看病难”、“看病贵”问题。

[1] 刘胜君，严春潮.“药费高导致看病贵”现象产生的原因及对策探讨[J].亚太传统医药，2010，6（3）：147-148.

[2] 张传发.降低药价“三步曲”药价形成机制“病得不轻”[N/OL].证券时报，2010-06-21.http：//health.sohu.com/20100621/n272948208. shtml.

[3] 李洁，叶凯.我国药品政府定价制度分析及完善策略[J].中国卫生事业管理，2013（2）：102-105.

[4] 陈永法，张萍萍，邵蓉.国内外药品招标采购模式比较分析[J].中国执业药师，2013，10（5-6）：37-42.

[5] 傅鸿鹏，苏健婷，单楠，等.香港医院管理局药物集中采购方法及经验[J].卫生经济研究，2010（9）：38-40.

[6] 许进标，张新平.部分发达国家药品价格管制政策比较及启示[J].国外医学（社会医学分册），2005，23（3）：114-119.

[7] 田云，杨世民.印度药品价格管理制度及对我国的启示[J].中国药房.2007，18（28）：2167-2170.

[8] 李秀娟，孙利华，刘皓.美国药品价格政策——促进研发与保障消费之间的权衡取舍[J].中国药物经济学，2010（6）：41-46.

[9] 关玉琴，周彩虹，刘建宁.西医开具中成药处方存在的问题分析[J].临床合理用药杂志，2010，3（13）：61.

[10] 黄国平.某眼科医院信息系统中门诊处方点评[J].中国医院用药评价与分析，2013（10）：949-951.

Discussion on Formation Mechanism of Drug Price in Public Hospital under Medical Reform in China

Huang Guoping1，Huang Weijia2
（1 Pharmacy Department of Shenzhen Eye Hospital of Medical College of Jinan U-niversity，Guangdong Shenzhen 518040，China；2 2011 Grade of Finance Specialty of International College of Jinan University，Guangzhou 510632）

Objective:To explore the improvement of formation mechanism of drug price in public hospitals of China.Methods:Drug price formation mechanism was discussed based on the experiences of advanced countries or regions，combining with centralized bidding and purchasing practices at province basis.From the point of view of economic effectiveness，analysis was made on working emphases，organization establishment，the improvement of bidding method and the measures for drug cost control.Results andConclusion:Suggestions were put forward such asusing rough mechanisms according to 80/20 principle in economics，classification management，the third party restriction and network surveillance，etc.so as to establish a scientific and perfect formation mechanism of drug price，gradually eliminate the unreasonably high price of medicine and make drug price reasonable in the public hospitals.

Public Hospital；Drug Price；Formation Mechanism

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.10.011

2014-06-07）

黄国平，男，副主任药师。研究方向：医院药学、临床药学。通讯作者E-mail：szykyy1@163.com