医疗机构要重视国家基本药物制度的贯彻与实施

张 超，潘木善

（武警福建总队医院，福建 福州 350003）

国家基本药物制度是世界卫生组织（WHO）积极倡导与推广的一项计划，我国政府在20世纪70年代就加入基本药物行动计划，1981年至2004年相继公布6版基本药物目录，但都没有认真组织实施。2009年8月，国家卫生部、发改委等9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法》《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部份）》。2013年3月15日，卫生部公布2012年版国家基本药物目录己增加至520种，新版目录面向全国医疗机构，于5月1日正式实施，以保障人民群众基本用药，减轻医药费用负担为目的，实施的主阵地是在医疗卫生机构[1]。医务人员要认真学习国家基本药物制度，认真贯彻落实国家基本药物一系列方针政策，让惠民医改政策落到实处。

1 国家基本药物制度

1.1 概念与主要内容

国家基本药物是指能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众能够公平获得的药品。其主要内容有基本药物遴选，可负担性，财政补贴，供应体系，监管，合理使用，研究，开发，监测与评价等。其特点为安全、必需、有效、价廉。

1.2 国家行政技术监督与监测评价

国家相继出台《关于加强基本药物生产与质量监管工作的意见》和《关于国家基本药物品种检验工作的指导意见》，以及《关于开展2011年度国家基本药物监测评价工作的通知》，从基本药物出厂到使用全程电子监管，规范地方药监部门负责基本药物生产、配送和使用环节的质量监督管理工作，促使国家基本药物在生产、检验、招标、采购、配送、使用、价格、医保报销等各个环节得到正常运转，对存在的质量问题和医疗使用中存在的问题可全程追踪和追溯。监测国家基本药物在其实施过程中还存在实施部门对政策理解不到位而导致国家基本药物政策与基层实施出现偏差等问题。

2 国家基本药物制度现阶段存在的问题

2.1 医务人员认识不足

虽然国家相继出台贯彻基本药物的诸多文件，但由于组织学习不够，对基本药物国家政策认识不到位，有的认为基本药物价格低，质量难以保证，只能在基层卫生单位使用。对于临床医师开取非基本药物的高价药，还可获得不菲收入，在利益驱动下，自然对使用基本药物没有积极性，哪种药品能获利就倾向哪种，由此产生大处方、过度医疗等[2]。

2.2 基本药物品种不能满足临床需求

基层医疗卫生机构原有1 000余种药品缩减至307种，造成基层医疗机构出现基本药物“不够用”“用不上”“不能用”三大问题并存[3]，即慢性病高血压、糖尿病等不够用，抗疟药用不上，结核病药基层不能用，造成基层医疗机构患者流失与基本药物萎缩。据卫生部统计，2011年1月至5月，在全国医疗卫生机构总诊疗人次和住院人次上涨的情况下，乡镇卫生院总诊疗人次下降5.98%，住院人次同比下降13.00%，患者流向二三级医院[4]，违背了医改初衷。

2.3 二三级医院配备基本药物不足

目前，基本药物对二三级医疗机构的配备也无明确标准。随着新农保的推进，许多城市二三级医疗机构都签订了“新农保医疗协议”，加之交通便利，新农保患者进入城市医疗机构的比例逐步上升，若国家基本药物配备不足，不能优先首选使用国家基本药物，新农保的政策推进肯定会带来负面影响。导致新农保农民的药品报销比例降低，福州某三甲医院在用的国家基本药物品种数占该院总药物目录的12.00%，消费金额只占全院全年总用药金额的 4.97%[5]。

2.4 国家基本药物各省招标价格差异大

我国基本药物价格管理措施主要有:国家发改委制定基本药物零售指导价；省级政府招标形成统一采购价，确定本地区公立医疗卫生机构基本药物具体零售价；公立基层医疗机构配备使用基本药物实行零差率销售。按理已形成比较全面、合理的价格体系，但实际运行中，国家发改委公布指导价之后，给原来价格比较低的企业创造了调价机会。经省级政府招标形成的统一采购价，由于原先以医疗机构为主体的省级采购招标办，过度到以省级政府为主体的招标办，人员体制的变动，业务熟悉的程度存在不足，有的为了保护省内制药企业中标，在政策上给予照顾，有的产品招标前后相差数倍价格[6]。如缩宫素注射液，10 mg/支，0.15元，招标后为1.30元。部分中标药品价格仍然虚高，相同药品规格，产家不同，中标价格相差数倍，违反了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》第十条规定:“基本药物零售指导价格原则上按药品通用名称制定公布，不区分具体生产经营企业。”有的地方还出现了部分中标企业无药可供，或供药不及时，儿科与妇产科专科常用药物未中标等情况。

2.5 国家基本药物贯彻过程中配套补偿不足

建立基本药物制度涉及诸多利益关系的调整，长期以来，基层医疗卫生机构药品加成率远不止15%，加成率少的地区也有30%，有的地区甚至超过60%。基层医疗服务价格短期难以调整到位，医事服务费在基层医疗机构更难展开收费，因此落实财政补偿十分重要。

3 努力方向

3.1 应明确国家基本药物政策的法律地位

2009年以来，卫生部等9部委先后联合下发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法》《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）》以及基本药物招标采购、定价等一系列文件，虽然也取得一定成绩，但还存在一些不足。要确立国家基本药物在临床用药中占主导地位，必须明确国家基本药物在遴选、生产、流通、使用管理方面的法规法律地位，规定所有医师处方首先使用基本药物具体要求与标准。

3.2 国家要整合各种医保用药目录

目前，国家人力资源保障部、国家卫生部、解放军后勤卫生部、武警卫生部等有关部委和各省市医保办都修订了《医疗保险用药目录》，有较多版本，给临床医师处方用药带来了诸多不便。临床医师还要根据不同类别的患者使用该目录内的药品，要以2012版国家基本药物目录作为权威主导目录，根据地区特点作少量补充，既节省社会成本，同时又确立基本药物的地位。医疗机构的药师要掌握国家基本药物的政策和规定，要根据药学专业的特点，发挥药学信息功能，编写本院基本药物目录，积极推行与介绍国家基本药物政策和有关规定。通过处方点评等手段，采取必要的措施，督促临床医师优先选择、使用基本药物，保证国家基本药物制度在医院的落实。

3.3 医务人员与民众要相信国产仿制药品质量

经改革开放，加之GMP的推广，我国的制药企业有了较大进步，其质量也是可信的。WHO基本药物和药品政策司的专家查德·莱众恩博士认为，在我国药品集中采购中，公立医疗机构应当拒绝采购原研药品，国家公共采购系统以很高价格采购原研药是一种浪费[7]。由于经济利益的关系，外资企业大力雇请医学、药学专家，大力宣传原研药的优点，享有“单独定价”的权利，且又能顺利进入基本药物目录，同样享受全额报销的条件。然而，印度政府大力推动仿制药的使用，他们总共做了3 500种仿制药的质量检验，结果只有7种仿制药存在质量问题[7]。近些年，印度制药企业把医药产品出口到100多个国家，最大药品消费市场是美国，由于低成本优势，其仿制药迅速占领美国市场[8]。世界银行于2010年12月16日发布《中国医改政策建议》，实行严格的仿制药质量标准，转变医生和患者的观念，采取激励机制，促进仿制药的使用政策。总之，尽管近年出现许多关于原研药和仿制药治疗等同性比较的报道，但仍缺乏明确可信的证据来支持仿制药劣于原研药的观点[9]。

3.4 要准确认识医药费用虚高的原因

有学者认为:“以药补医”是造成医院大处方，开贵药的根源，是医院冷落基本药物的主要原因。因此实行“零差率”销售，2000年以来实行药品招标采购模式反复调整，也挤不干药品价格虚高的成分，其药价虚高的部分仍然在流通领域流失，取消15%的加成对原药品的虚高部分没有触及。笔者认为，医疗卫生财政投入不足，医疗劳务价格偏低，药价虚高，流通混乱，不规范的招投标，才是医师大处方开贵药的根源。改革开放前，药品批零加成政策下很少大处方行为，我国所有商品很难找出没有批零差价的，取消药品批零差价就能降低医药费用是不现实的。

4 结语

为了医改，国家多部委制订了国家基本药物等多项政策措施，如果医疗机构医务人员与广大民众认识不足，则会走前面几版基本药物的老路。国外实践证明，基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段[10]。

参考文献:

[1]王军凯，王广平.国家基本药物制度的技术监督与行政监督协调机制探讨[J].中国药房，2010，21（36）:3 365.

[2]刘 华，孙利华.北京市医疗卫生机构药品采购存在的问题与对策[J].中国药房，2013，24（5）:399.

[3]肖玉琴.关于基本药物目录实施后的问题和思考[J].海峡药学，2011，23（9）:230.

[4]谢小东，邵 蓉.基于销售终端视角浅议如何解决基本药物短缺的问题[J].中国药房，2013，24（4）:294.

[5]黄秀芹，胡 月.国家基本药物制度综述[J].中国药业，2013，22（2）:4.

[6]潘木善.医院药师要重视国家基本药物政策贯彻与实施[J].海峡药学，2011，23（9）:229.

[7]李宪法.一位WHO专家对我国药品招标采购的建议[J].中国药业，2007，16（12）:3 － 4.

[8]刘 燕，余 正.印度制药企业国际化策略对我国制药业的启示[J].中国执业药师，2010，7（11）:42.

[9]张程亮，杜 光.国外对原研药和仿制药的临床治疗等同性评价研究进展[J].药品评价，2010，7（20）:26.

[10]罗 莎，罗 珊，马爱霞.浅谈合理用药与国家基本药物政策[J].中国执业药师，2010，12（7）:48.