子宫动脉栓塞术联合刮宫治疗子宫瘢痕妊娠的护理

沈丽芳 韩桂花 陈英

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子宫动脉栓塞术联合刮宫治疗子宫瘢痕妊娠的护理

沈丽芳 韩桂花 陈英

子宫瘢痕妊娠是较罕见的异位妊娠，胚囊种植于子宫下段瘢痕部位，此处肌层薄，周围血供丰富，妊娠结局凶险，流产时常出现难以控制的大出血。随着剖宫产率的增加，子宫瘢痕妊娠发生率逐渐增加，据文献报道，占所有异位妊娠的6.1%[1]。传统保守治疗方法如甲氨喋呤（MTX）治疗存在疗效不确切、住院时间长、大出血等缺点，对无法控制的大出血和保守治疗无效者，常需切除子宫；而选择性子宫动脉栓塞术联合刮宫治疗具有损伤小、疗效高、止血快、保留生育能力等特点[2]，为子宫瘢痕妊娠治疗提供了新方法，易被患者接受。我院妇科于2010-05—2012-10对12例子宫瘢痕妊娠患者进行子宫动脉栓塞术联合刮宫治疗，取得较好效果，现将护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例患者，年龄25～38岁，平均32.5岁；均有1次剖宫产术史，术式为子宫下段横切口剖宫产。妊娠距剖宫产手术时间0.5～6年，平均3.83年。停经时间44～92d，平均55.2d。血β-HCG 11 240.20～60 161.14U/L，平均30 231.21U/L。B超检查显示子宫增大，剖宫产瘢痕处见胚囊，胚囊距子宫浆膜层1.1～3.6mm。停经后少量阴道流血7例，无阴道流血2例，3例外院误诊为先兆流产或难免流产行刮宫术时发生大出血，出血量500～2 000ml。

1.2 手术方法

1.2.1 子宫动脉栓塞术 采用局麻下改良Seldinger法经右股动脉穿刺插管，5FCobra导管分别插管至双侧髂内行动脉造影，了解子宫瘢痕妊娠情况和子宫动脉分支有无出血，进一步选择性插管至双侧子宫动脉，子宫动脉较迂曲或细小者应用同轴微导管技术进行选择，采用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉分支并复查造影证实其完全堵塞，术毕拔管，局部加压包扎。

1.2.2 刮宫术 子宫动脉栓塞术治疗后第3～7天在B超介导下行负压吸引刮宫术，刮宫后监测血β-HCG动态下降情况，阴道彩超复查明确宫腔及宫腔下段血供以及有无组织残留。

1.3 结果 12例患者经子宫动脉栓塞术治疗后均成功止血，术后第3、7天复查血β-HCG明显下降，超声检查孕囊或胚胎残留物周围血流明显减少，即于第3～7天选择B超介导下行刮宫术，术中出血量20～100 ml，平均60ml。联合治疗后复查血β-HCG，3例患者1周后降至正常，其余患者20～35d降至正常。所有患者第3个月后均有正常月经来潮。治疗后1、3个月彩超复查，子宫大小正常，内未见异常回声，彩色多普勒未见异常血流信号。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于子宫动脉栓塞术治疗与以往治疗不同，且需要在X线下进行，患者心理压力较大，担心治疗效果、手术费用等问题，护士应主动关心、安慰、鼓励患者，讲解子宫动脉栓塞术治疗的原理、基本操作过程、疗效、治疗后可能出现的反应及该技术与传统方法比较的优势，帮助患者树立信心，配合治疗。

2.1.2 术前准备 完善检查，包括B超、血常规、出凝血时间、肝肾功能及妇科检查，了解有无介入治疗禁忌证。做好两侧腹股沟及会阴部的备皮以及穿刺部位的清洁。术前6h禁食，4h禁水。在足背动脉搏动最明显处做标记，以便术中、术后观察双侧足背动脉搏动情况；术前留置尿管，开通静脉通路，做好抢救物品和药品的准备，由专人护送至介入导管室。本组3例患者在外院行人工流产术中发生大出血，入院时病情危急，立即启动绿色通道，快速开通中心静脉，建立2条以上静脉通道，同时予配血，留取血β-HCG、血常规、生化、凝血等检验标本。密切观察血压、脉搏、意识及尿量，准确记录阴道出血量。遵医嘱使用宫缩剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输血等抢救药物，配合医师行局部压迫止血，完善术前准备，快速进行动脉造影准确进行动脉栓塞后成功止血。

2.2 术中护理 建立静脉通路，连接心电监护，监测血压。积极配合医师操作，注意观察患者尿量变化，避免因导尿不畅致膀胱过度充盈，影响血管造影和选择性插管的成像质量[3]。严密观察患者情况，随时监测并记录患者的血压、心率、呼吸及血氧饱和度。密切观察有无对比剂不良反应的发生，发现异常及时报告医师。造影时下腹部可有热感，为正常反应，应嘱患者勿紧张。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后应严密观察病情变化，监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温情况。密切观察有无阴道流血以及阴道流血的颜色、性状和量，有无血块和组织物排出。术后留置导尿24h，观察尿量及尿色。

2.3.2 卧位及穿刺侧肢体护理 患者回病房后，妥善摆好肢体位置，股动脉穿刺处予绷带加压包扎，沙袋压迫6h。嘱患者取平卧位并绝对卧床24h，穿刺侧肢体制动12h[4]，观察穿刺部位有无出血、渗血情况；观察双下肢足背动脉的搏动、肢端皮肤的颜色、温度、感觉情况，防止包扎过紧造成肢体缺血或血栓形成。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、抬头等增加腹压的动作，防止穿刺部位渗血及血肿形成。如发现肢体温度低、皮肤苍白、触不到足背动脉搏动或脉弱，应立即汇报医师处理。如无异常，可在制动12h后协助患者床上翻身，取健侧卧位，垫翻身枕，但避免穿刺侧肢体髋关节的弯曲动作。24h后去除绷带，无出血可下床活动。术后72h内避免剧烈运动及下蹲的动作，预防因止血不彻底致穿刺处血痂脱落引起皮下血肿或大出血。本组未发生穿刺处出血及血栓形成等情况。

2.3.3 刮宫护理 刮宫前建立外周静脉通道，备血及抢救物品，予静脉麻醉；医师扩宫后及时连接负压吸引器，吸引器压力＜400mmHg；期间严密观察生命体征及出血量，吸宫完毕宫颈或静脉输入催产素10U，观察无活动性出血后方可送回病房。术后严密观察阴道出血情况，注意流血量、颜色及流血时间长短、有无血块和组织排出，若阴道出血量多，及时报告医师。

2.3.4 并发症的观察与护理

2.3.4.1 下腹部疼痛 栓塞后下腹部疼痛主要为子宫部位的疼痛，多由于子宫动脉痉挛及栓塞部位缺血所致，一般在12～24h减轻，持续3～5d后消失[5]。护士需准确及时观察疼痛部位、时间、性质及程度。多与患者沟通，根据疼痛的特点及评分选择恰当的止痛措施。本组患者术后均出现不同程度的下腹部坠胀痛，9例疼痛较轻者通过采取安慰、鼓励、指导患者做深呼吸、分散注意力等措施后疼痛逐渐缓解。3例患者疼痛较为剧烈，给予盐酸哌替啶肌肉注射后疼痛缓解。

2.3.4.2 恶心、呕吐 主要与盆腔缺血性疼痛反射有关[6]，多在治疗后1～2h内出现，轻者持续1～2d，少数重者可持续1周左右，术后应有针对性或预防性应用止吐药，并加强饮食指导，术后6h可给予清淡饮食，鼓励患者多食高维生素、高蛋白、易消化食物，少量多餐。本组5例患者出现不同程度的恶心、呕吐，予静脉注射昂丹司琼对症治疗后缓解。

2.3.4.3 发热 发热是常见并发症，与局部组织缺血、变性、坏死物吸收有关[5]。栓塞术后患者均有不同程度的发热，体温37.5～38.5℃，一般无需处理，鼓励患者多饮水，体温＞38.5℃时予温水、乙醇擦浴，经物理降温后体温不降可遵医嘱给消炎痛栓25mg纳肛，出汗后及时更换病员服。本组5例体温＞38.5℃，4例经物理降温后体温降至正常；1例体温39.6℃，经物理降温后体温仍39.3℃，予消炎痛栓25mg纳肛后4h，体温降至36.4℃，直至出院体温均在正常范围。

2.4 出院指导 告知患者监测血β-HCG1次/周，直至正常；禁止性生活和盆浴1个月；严格避孕至少3个月。出院后仍需注意观察阴道流血情况，出现穿刺侧下肢疼痛不适、腹痛、阴道流血量多时及时随诊。

3 小结

应用子宫动脉栓塞术联合刮宫治疗子宫瘢痕妊娠，能有效终止妊娠并控制瘢痕妊娠大出血，减少刮宫术的出血量，是一种安全有效的治疗方法。做好患者栓塞前的心理护理，完善相关检查及准备，栓塞后密切观察病情，做好卧位及穿刺侧肢体护理，加强并发症的观察及护理，重视出院指导，是治疗成功的保证。

[1]Tin Elli ATinelli R,Malvasi A．Laparoscopic management of cervical-ischemic pregnancy:a proposal method[J]．Felt Ster,2009, 92(2):8293-8296．

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[3] 田锦林,杜亚辉,王伟,等．选择性子宫动脉栓塞治疗产后出血[J]．中国介入影像与治疗学,2011,8(1):14-17．

[4] 潘素招,卢爱金,王雪珍．16例中期妊娠前置胎盘状态介入治疗的护理[J]．介入放射学杂志,2009,18(6):40．

[5] 张一红,夏静．子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠的护理[J]．护理与康复, 2011,10(2):139-140．[6]Ash A,Smith A,Maxwell D,et al．Caesarean scar pregnancy[J]．An international journal of obstetrics and gynaecology,2007,114: 253-263．

2014-03-03）

（本文编辑：严玮雯）

323000 丽水市人民医院妇科

沈丽芳，E-mail：slf256@163.com