急性脑梗死并发睡眠障碍的发病机制研究进展

杨 辉

海南琼海市人民医院神经内科 琼海 571400

睡眠障碍是一个普遍的问题，研究表明，睡眠障碍在正常人群中的发生率约为1／5，而在急性脑梗死病人中，睡眠障碍的发生率尤高，达到了3／5［1］。睡眠障碍是急性脑梗死后一个非常常见的并发症，不仅严重影响患者的神经功能恢复、生活质量以及身心健康，同时也会诱发或加重高血压、糖尿病，甚至会增加脑卒中复发的危险性［2］。然而，目前临床上对于急性脑梗死后睡眠障碍认识不足，重视程度不高，相关研究较少，因此，本研究通过对急性脑梗死患者睡眠障碍发生机制进行研究，为临床工作提供依据，以期临床及早对睡眠障碍进行干预，促进病人康复。

1 急性脑梗死并发睡眠障碍的发病机制

1.1神经递质失调研究表明［3］，若破坏动物的5－HT能神经元被或选择性破坏动物的5－HT能神经末梢，则动物大脑内5－HT水平显著下调，动物能够表现出不同程度的失眠。在动物失眠期间，通过给予5－HT进行治疗，则动物的失眠症状会得到改善，甚至消失。上述研究表明，5－HT能够引起睡眠的发生，而5－HT的减少则会引起失眠。对于急性脑梗死患者，由于其神经递质失调，其体内5－HT与去甲肾上腺素等与患者睡眠觉醒有关的神经递质下调，最终引起患者睡眠障碍。由于5－HT能神经元以及去甲肾上腺素能神经元胞体主要位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节达到额叶皮质。当患者出现急性脑梗死且病灶部位累及以上部位时，5－HT以及去甲肾上腺素的神经通路被阻断，5－HT以及去甲肾上腺素分泌不足，在体内含量降低，最终导致患者的睡眠障碍。由于5－HT下调同时也能够引起患者出现抑郁，因此推测急性脑梗死后患者睡眠障碍与抑郁有关，可能睡眠障碍是患者出现抑郁的一个早期症状。相关研究表明［4］，若患者在脑、额叶、基底节、脑干等部位发生急性脑梗死，则患者出现睡眠障碍的几率显著性高于其他部位发生急性脑梗死的患者，该结果也在一定程度上支持神经递质失调引起失眠的理论。

1.2神经系统病变与脑缺血食欲素是一种具有重要作用的神经肽，其存在食欲素A与食欲素B两种单体，且均来自食欲素原这一前体。下丘脑是食欲素原的主要表达场所。近年来研究表明，睡眠觉醒与食欲素有着非常密切的关系。Thannika等［4］研究表明，对于发作性睡病患者，其脑丘食欲素神经元的缺失达到1／3。Piper等研究发现，大鼠体内食欲素越多则大鼠的觉醒时间越长，当大鼠给予极大剂量的食欲素时，大鼠不仅表现出觉醒增加，同时还表现出异态睡眠以及慢波睡眠的降低，快波睡眠的潜伏期增加。Terao等［5］对大鼠进一步研究发现大鼠的食欲素原mRNA的表达会随着大鼠睡眠时间被剥夺的延长而增加，推测可能原因是机体通过上调体内食欲素的水平来维持其觉醒状态。对于急性脑梗死患者而言，由于神经系统病变以及脑缺血的发生，患者脑供血不足，患者机体对抗应急事件的能力降低，引起患者丘脑食欲素原mRNA水平上升，食欲素原表达增高，最终导致患者维持在高水平的觉醒状态。

另外，由于患者在急性脑梗死后往往会表现出中枢神经系统病变以及脑缺血，大量脑细胞发生不可逆的损害，从而使得大量氨基酸等毒性物质释放，毒性物质干扰患者的网状系统，干扰患者的睡眠觉醒机制，最终导致患者维持在高水平的觉醒状态。

1.3特异性上行投射系统被阻断大多数急性脑梗死患者出现多眠现象的原因是上行网状激活系统（ARAS）被损伤［6］。由于该部位出现损伤，从而使患者的觉醒能力降低，患者出现多眠。研究表明，若患者的脑梗死部位位于丘脑、下丘脑、中脑被盖或脑桥上部，则患者出现的多眠现象往往是最严重的，其原因是这些部位的梗死对于ARAS的损伤最为明显，即使是一个轻微的损伤，也可能造成ARAS的严重受损。若患者出现脑水肿而破坏患者ARAS的水平与垂直方向，则该患者会表现出明显的觉醒异常［7］。

1.4脑血流量、血流速度、血容量改变对于健康群众而言，在睡眠时大脑的血流量、血流速度以及血容量均会增加。而对于急性脑梗死患者而言，睡眠时其大脑的血流量、血流速度以及血容量会降低，从而导致患者的睡眠障碍［8］。

1.5社会心理因素患者在出现急性脑梗死后，往往会出现肢体瘫痪，严重影响患者的独立性以及生活自理能力，这些负面结果会在一定程度上加重患者的心理负担，患者往往会出现焦虑、悲观、敌对等消极负面情绪，最终引起睡眠障碍。对于这部分患者，为减少睡眠障碍的出现，首先要提高患者的心理承受能力与心理素质，同时健全患者的心理防卫机制［9］。同时，社会以及家庭成员也应当给予患者更多的生理和心理上的关心与支持。通过各方面的努力，降低睡眠障碍的发生。

1.6昼夜节律失调昼夜节律失调性睡眠障碍是指由于机体的睡眠与觉醒的生物节律与其所处的环境模式不协调，从而引起的机体睡眠障碍［10］。人类通过位于下丘脑的控制起搏器－视交叉上核来对自身的昼夜节律进行自我调节。在人类的昼夜节律中，睡眠觉醒周期是其中最为明显的昼夜节律。若昼夜节律发生改变，则会出现失眠或白天过度嗜睡的症状。对于急性脑梗死患者而言，由于长期卧床，往往会引起其昼夜睡眠颠倒，白天睡眠过多而晚上则由于焦虑、不安等负面情绪而睡眠减少［11］。

1.7躯体不适患者在出现急性脑梗死后，往往会出现各种躯体不适症状，影响患者的睡眠质量。与非睡眠障碍患者相比，睡眠障碍患者有更严重的神经功能缺损和更差的日常生活能力，从而导致睡眠障碍。对于这部分患者而言，首先需要通过治疗等方式降低或消除患者的躯体不适症状，同时在心理上关心患者，鼓励患者，在生活上给予患者必要的帮助，促使患者尽早适应，以减少睡眠障碍的发生［12］。

2 急性脑梗死并发睡眠障碍的治疗

2.1多眠治疗若患者由于急性脑梗死而出现多眠现象，首先应当对急性脑梗死进行治疗。若患者为双侧中脑旁正中梗死，则给予莫达非尼进行治疗，同时可给予患者适量的左旋多巴以改善脑卒中的预后。在控制急性脑梗死的病情后，进行多眠现象治疗。多眠可通过给予苯丙胺以及多巴胺拮抗剂进行治疗，效果显著［13］。若患者在平时表现出睡眠前行为以及感情淡漠，则应当给予患者溴隐亭进行治疗。若患者表现出抑郁的症状，则采用金刚烷胺进行治疗。

2.2失眠治疗对于急性脑梗死后失眠的患者，首先应当在光线较暗且没有噪声的房间中睡眠，在阳光下进行活动。失眠治疗首选抗抑郁药，如米安色林，不仅能够有效改善患者的失眠状况，同时不良反应少，老年患者易于耐受［14］。若失眠症状长期不能得到改善，可以适量使用安眠药，如安定与唑吡旦［15］。但需注意的是安眠药不可长期使用，原因是安眠药能够使病人镇静，改变患者的正常睡眠结构，若长期使用不仅会有成瘾性，同时也会引起患者的身体不适，若过量使用甚至会引起患者呼吸抑制、昏迷，威胁患者的生命安全。

3 总结

睡眠障碍会严重影响急性脑梗死患者的恢复，因此需对其重视。根据急性脑梗死患者睡眠障碍的不同原因与不同症状，采用恰当的治疗与护理对策，尽早改善患者的睡眠质量，促进患者康复。

对于急性脑梗死患者睡眠质量的改善，可从以下几个方面入手：（1）创造良好的睡眠环境：房间的温度与湿度要适宜，减少外界环境，如光、噪声、气味等对患者的干扰，同时尽量不干扰患者睡眠周期的自然过程，促进患者的睡眠质量［16］；（2）制定合理的计划：通过制定一定的计划，让患者在白天能够得到适度运动，增加患者的日间疲劳感，从而使其在夜间能获得最佳睡眠，同时要制定患者的就餐、活动、作息时间表，督促患者严格执行，让患者每天有规律地作息，建立合理的昼夜节律，提高患者夜间的睡眠质量；（3）诱导睡眠：部分患者由于长期睡眠，一到夜间就会因条件反射而变得紧张与激动，导致失眠，对于这类患者应当睡前进行引导，如睡前热水洗澡、温水洗脚、喝一杯热牛奶等，使患者的心情舒畅而易于入睡［17］；（4）心理护理：很多患者失眠的原因是一些负面的心理因素引起的，因此对于这类患者应当时常与其聊天，疏导不良情绪，解决存在的问题，促进患者睡眠。另外，还能通过调整患者的饮食、正确使用安眠药等方法改善患者的睡眠质量。

综上所述，对于急性脑梗死患者，在进行治疗的同时，采用积极的方法克服患者的睡眠障碍，引导患者的积极情绪，提高睡眠质量，促进患者康复。

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