腹腔镜下预防性腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌患者8例报道

梁 宇任胜强*蔡雅富刘星明

徐立奇1桑乾宏1王强辉1沈 乾1祖雄兵2

1. 浙江宁波解放军第113医院泌尿外科（宁波 315040）；

2.中南大学湘雅医院泌尿外科

腹腔镜下预防性腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌患者8例报道

梁 宇1任胜强1*蔡雅富1刘星明1

徐立奇1桑乾宏1王强辉1沈 乾1祖雄兵2

1. 浙江宁波解放军第113医院泌尿外科（宁波 315040）；

2.中南大学湘雅医院泌尿外科

目的讨论预防性腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌的临床疗效。方法回顾性分析8例（16侧）接受腹腔镜下预防性腹股沟淋巴结清扫术患者的临床资料。依据股三角体表标志建立3个Trocar，从股三角尖端向头侧分离皮瓣，清扫边界上至腹股沟韧带、下至股三角尖端、内侧界为长收肌内侧，外侧界至缝匠肌外缘，清扫界限内的腹股沟浅深组淋巴结群。结果8例（16侧）腹腔镜下预防性腹股沟淋巴结清扫术均顺利完成，清扫手术时间平均每侧（103±18.4）min（8例患者按16侧计算），出血量平均（48.5±7.5）mL，清扫淋巴结数目平均每侧（8.8±1.8）枚，总计141枚淋巴结，其中2例患者各自在一侧中发现1枚阳性淋巴结。术后1例（1侧）切口蜂窝织炎，2例（共计2侧）下肢水肿。随访时间为9～33个月，平均（24±10.5）月，所有患者腹股沟区无肿瘤复发和转移。结论 腹腔镜下预防性腹股沟淋巴结清扫术是一种针对阴茎癌腹股沟淋巴结安全、有效的治疗手段，且术后并发症少，皮瓣坏死低。

阴茎肿瘤; 腹股沟; 淋巴结切除术; 腹腔镜

阴茎癌为男性生殖系统的恶性肿瘤之一，约占男性肿瘤1%，多见于40～60岁有包茎或包皮过长的病人。目前阴茎癌的治疗手段仍以手术治疗为主，联合放疗、化疗、激光治疗等。手术治疗包括阴茎部分切除或阴茎全切除术以及髂腹股沟淋巴结清扫术。但经典根治性腹股沟淋巴结清扫术虽然清扫范围广、控瘤效果确切，但切口长、创伤大、并发症非常高。即使是改良根治术，如：Catalona 改良术、腹股沟皮桥术式、保留大隐静脉的改良根治术[1]等，虽然术后并发症发生较根治术下降，但术后的控瘤效果受到了质疑。因此开放腹股沟淋巴结清扫一直困扰着医生和患者。回顾我科于2011年9月至2013年9月收治的8例接受腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术阴茎癌患者的临床资料，疗效满意，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

本组8例，年龄40～69岁，平均年龄58.8岁，其中6例一期阴茎全切或部分切除术+腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，2例二期腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，原发灶病理7例鳞状细胞癌，1例疣状细胞癌。根据UICC（2009年）TNM分期：pT1期2例，pT2期6例；8例体查均未发现腹股沟淋巴结肿大。术前常规检查排除手术禁忌证，盆腔B超和增强CT排除了远期转移；常规抗生素治疗1～2周。

二、方法

术前在股部皮肤标记股三角边界以及股动静脉体表标志。采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，双下肢分开外展，膝关节弯曲，术中先行阴茎部分切除或全切操作后（原发灶未切除的病例）再留置导尿管。在股三角顶点向下约2cm处做一1.0～1.5cm的切口，逐层切开皮肤、皮下，可使用剪刀将切口周围皮下浅筋膜钝性分离创建一间隙，尽量朝上向两侧分离超过5cm以方便创建手术操作层面。然后从切口处置入10mm套管（也可用Trocar模拟手指在浅筋膜层游离），接入CO2充气，压力维持15mmHg，术中将压力降低调至10～12mmHg。然后置入30°观察镜，分别距离第一切口约6cm，股三角内、外侧标记线外约3～4cm处分别穿刺5mm、10mm套管，其中观察镜置入10mm套管，两侧的5mm、10mm套管分别置入吸引器和超声刀。沿Scarpa筋膜平面将皮下、深筋膜间分离创建操作空间，分离过程中皮下与深筋膜间的脂肪纤维组织可用超声刀直接切断。当皮瓣分离后，整个操作空间由皮肤、皮下组织组成顶,供应皮肤皮下的血管与淋巴结被完整保留下来；而底部是深层组织，其内有浅组淋巴组织、大隐静脉、阔筋膜和大腿深层肌肉群。整个清扫手术首先从股三角的尖部开始，在Camper's筋膜浅层与Scarpa's筋膜之间向头侧分离，向上超过腹股沟韧带上直至暴露精索，将清扫的上极脂肪组织和淋巴结向下分离，内侧界为长收肌内侧，外侧界至缝匠肌外缘，通过解剖出大隐静脉，并以之为标志，清扫腹股沟浅组淋巴结群。将股静脉前面的淋巴脂肪组织清除后，切开股鞘，游离出股动脉和股静脉，将股管内的脂肪和淋巴组织取出（深组术中冰冻），使股血管骨骼化。将标本放入标本袋内经10mm套管取出。术后负压吸引腹股沟区加压包扎2～5d，直至引流液小于15mL且连续2d后拔除负压引流管。

结 果

8例16侧腹腔镜手术组无一侧中转开放手术。其中：每侧淋巴清扫手术时间90～145min，平均（103± 18.4）min，术中出血量30～70mL，平均（48.5±7.5）mL，清扫淋巴结数目为4～12枚/侧，平均8.8±1.8枚/侧，8例16侧总计清扫出141枚淋巴结，其中2例患者各自在一侧发现1枚阳性淋巴结（总计2枚）。引流管留置时间5～10d，平均（7.6±1.5）d。术区切口完全愈合时间7～12d，平均（8.8±2.1）d。术后并发症：8例患者共计16侧手术术后并发症：1侧出现切口蜂窝织炎（口服抗生素，未影响切口愈合），2侧下肢水肿（术后3月内无特殊处理均自行消退，未影响日常生活）。余患者无皮肤坏死、血清肿、淋巴囊肿、下肢静脉血栓等，随访时间为9～33个月，所有患者腹股沟区无肿瘤复发和转移。

讨 论

腹股沟有无淋巴结转移及其范围、程度是影响阴茎癌患者预后的重要因素。一项单中心研究[2]指出，无腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者5年生存率可达46%～100%，平均约73%；而有腹股沟淋巴结转移的患者即使行淋巴结清扫术，其5年生存率也降至0～86%，平均约60%。同时，淋巴结转移的程度也显著影响了生存率[3]，转移淋巴结数未超过2个的患者其5年生存率为77%，一旦转移淋巴结数超过2个，患者的5年生存率可降至25%。显然，尽早行腹股沟淋巴结清扫术可提高患者的生存率，尤其是不能用检测手段检出的微转移灶在转变成临床病灶之前的患者更是能从早期淋巴结清扫术中获益，因此我们认为对阴茎癌患者尤其是N0期的患者施行预防性腹股沟淋巴结清扫术是必要的。最初Korkes等[4]提出了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的理念，2008年Tobias-Machado等[5]对15例阴茎癌患者进行了一项前瞻性对比研究，结果显示腔镜组与开放组在手术时间及清扫出的淋巴结数目并无明显差别，随访平均31.9月均无肿瘤复发；同时开放组术后并发症率为70%，腔镜组并发症率仅20%，大大缩短了患者的手术时间，因此认为腹腔镜淋巴结清扫术是可行的，不仅控瘤效果可靠还能显著降低并发症发生率。国内首次报道该术式的是张杰秀等[6]，2009年对一名淋巴结触诊阴性患者进行了双侧腹股沟淋巴结清扫术，虽然手术时间较长，但术后随访的3个月内除淋巴瘘致拔管时间延长外，并未出现其他严重并发症。

我们体会腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术能顺利完成的关键步骤之一是皮下操作空间的建立。但在建立皮下操作空间之前，术前对病人两侧股三角边界做标记是非常有帮助的，因为股三角的体表标记不仅帮助套管的放置，而且术中有助于手术面和清扫边界的判断。张杰秀等[6]报道的一例腹腔镜下阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术中，术中就出现左下肢淋巴脂肪组织切除范围过大，出现手术耗时4h10min，且术后出现淋巴瘘200mL/d，明显多于右侧。另外Sotelo等[7]提出也可在术前行多普勒超声检查腹股沟区，了解区域淋巴结分布情况，从而尽量控制手术范围。对于操作空间的建立，我们用的是在标记的股三角顶点（即内收肌和缝匠肌交界的体表投影）向下一横指约2cm处做一1.0～1.5cm的切口，逐层切开皮肤、皮下Camper's筋膜浅层，再下为白色半透明膜状层Scarper's筋膜，使用剪刀或手指在切口周围皮下钝性分离创建一间隙，向两侧分离距离最好超过5cm以便手术操作层面的充足创建，在继续建立双侧的套管后，使用超声刀从股三角的尖部开始在Camper's筋膜和Scarper's筋膜之间向头侧分离，通过分离寻找大隐静脉，然后沿大隐静脉向头侧分离至卵圆孔大隐静脉汇入股静脉处，打开筛筋膜后清扫深组股血管内侧淋巴结。但有时皮下组织较多，术中大隐静脉或属支难于分辨时，可以通过向上分离暴露银白色的腹股沟韧带，在其下方向下切除股外侧表面脂肪组织，暴露阔筋膜，紧贴阔筋膜表面向下切除皮下组织至耻骨结节下约3cm，暴露隐静脉裂孔，从而显示大隐静脉。

关于皮肤坏死：由于大腿区域的皮肤血供主要来自股动脉的分支，而腹股沟区全层皮瓣血供由两种动脉丛即浅层筋膜皮下血管丛和深筋膜层血管丛供应。股动脉穿支穿动脉分出的较大分支在Campere筋膜深层形成深筋膜血管丛，后者发出小的升支与皮下血管丛相交通。另外穿动脉发出的斜支不参与深筋膜血管丛形成，而直接走行到皮下参与皮下血管丛形成[8]。游离皮瓣清扫腹股沟浅深筋膜时不可避免的结扎或损伤了如阴部浅动脉、旋髂浅动脉、腹壁浅动脉等各分支，而且被清扫的深筋膜血管丛和斜支动脉完全破坏，术后皮肤血供的主要供给仅剩下来自浅筋膜浅层（Camper's筋膜）的血管吻合支。腹腔镜手术采用不等平面的三个小切口，总长度约3cm，对皮下血管丛的破坏明显减少，利于切口的愈合，减少了皮瓣坏死发生。

目前文献报道的腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术病例总数不多，且缺少关于预防性清扫术大样本、多中心的前瞻性研究的报道。作为针对腹股沟淋巴结一种新颖的治疗方案，是未来的研究热点。

1 梁宇, 袁俊斌, 陈敏丰, 等. 阴茎癌改良预防性腹股沟淋巴结清扫术30例报告. 中国男科学杂志 2013; 27(10): 30-32, 38

2 Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world.Lancet Oncol2004; 5(4): 240-247

3 Kroon BK, Horenblas S, Lont AP,et al.Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases.J Urol2005; 173(3): 816-819

4 Korkes F, Moniz RR, Castro MG,et al. Modified inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma has no advantages.J Androl Sci2009; 16: 33-36

5 Tobias-Machado M, Tavares A, Silva MN,et al. Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients?.J Endourol2008; 22(8): 1687-1691

6 张杰秀, 张炜小, 宋日进, 等. 腹腔镜下阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术1例报道. 南京医科大学学报·自然科学版2010; 30(9): 1375-1376

7 Sotelo R, Sanchez-Salas R, Carmona O,et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma.J Endoueol2007; 21(4): 364-367

8 Zhang Q, Qiao Q, Gould LJ,et al. Study of the neural and vascular anatomy of the anterolateral thigh f ap.J Plast Reconstr Aesthet Surg2010; 63(2): 365-371

（2014-07-25收稿）

Laparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection forthe treatment ofpatients with penile cancer: 8 cases report

Liang Yu1, Ren Shengqiang1*, Cai Yafu1, Liu Xingming1,
Xu Liqi1, Sang Qianhong1, Wang Qianghui1, Shen Qian1, Zu Xiongbing2
1. Department of Urology, the 113 Hospital of PLA, Ningbo 315040, Zhejiang, China; 2. Department of Urolgy, Xiangya Hospital, Central South University

Ren Shengqiang, E-mail: rshengqiang@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Laparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection in the treatment ofpatients with penile cancer.MethodsThe clinical data collected from 8 cases with penile cancer who underwent bilateral prophylactic inguinal lymph node dissectionwere retrospectively analyzed. In the 8 cases, three trocars were established according to trigonum femorale, the skin f ap was separated from trigonum femorale tip toward top, and lastly dissected were the shallow and deep lymph nodes conf ned to the anatomic space bordered by the inguinal ligament superiorly, the trigonum femorale tip inferiorly , the adductor longus medial margin medially, the Sartorius lateral margin laterally.ResultsLaparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissections for 8 patients were operated successfully , the mean operation time was 103±18.4min/lateral, the average number of dissected lymph nodes was 8.8±1.8/lateral , amount to 141, and 2 of them were pathologically positive. Postoperative complications included surgical site cellulitis(one case) and edema of lower extremity(2 cases). The 8 patients were followed up for 9 to 33 months, averaged to 24±10.5months. No patient had tumor recurrence and metastasis in inguinal region.ConclusionLaparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection is a safe and eff cient method for the treatment of penile cancer It has an advantage of few complications and skin f ap necroses.

penile neoplasms; groin; lymph node excision; Laparoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.007

R 737.27

*通讯作者, E-mail: rshengqiang@163.com