立体定向核团毁损术治疗难治性强迫症27例分析

史建军 张刚中 王家威

解放军第91中心医院神经外科 焦作 454003

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是以强迫观念和强迫行为为主要表现的一种严重的慢性易致残性神经症。对病人的生理和心理危害严重，有时甚于精神分裂证［1］。5-羟色胺等药物治疗可以产生较好的疗效［2］，但仍有38%的病人正规内科治疗未获显著疗效，临床称为难治性强迫症［3］。外科手术通过立体定向射频毁损扣带回、内囊前肢等部位来阻断传导通路，从而缓解病人症状。本院从2007-01—2012-06对27例难治性强迫症病人实施立体定向核团毁损术，术前及术后对症状及并发症进行监测，取得显著临床疗效。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 27例患者，男15例，女12例；年龄13～47岁，平均32.3岁；病程6～19a，平均8.2a。所有病人均经系统性药物和心理、行为治疗2a以上无效，病人及家属强烈要求手术治疗。所有病人均经头颅MRI检查无器质性疾病。

1.2 手术方法 均采用静脉复合麻醉，气管插管，安装深圳安科公司的Aerotech高精度定向头架，256层螺旋CT 2mm薄层扫描，以安科公司的计算机手术系统处理软件与CT的计算机工作站链接，接收CT扫描数据并计算出相应的双侧扣带回、内囊前肢靶点坐标，同时我们应用手工计算方式进行核对，确定无误后应用RADIONICS RFG-3CF射频热凝机对相应靶点进行毁损。射频针尖端裸露部分直径1.8 mm，长2mm。常规冠状缝前中线旁各2.5cm双侧头皮切口并颅骨钻孔，术中用电阻抗监测验证靶点无误后，各靶点以70℃射频毁损60～75s。

1.3 疗效评估及其标准 术前及术后6个月及1a由精神病专科医师独立进行Yale-Brown强迫症量表、Hamilton抑郁量表、Hamilton焦虑量表的评定比较。

2 结果

病人术后6个月及1a时强迫、焦虑、抑郁的症状均比术前减轻。

2.1 临床疗效 27例手术病人中，强迫症状完全消失13例，显效8例，有效3例，无效3例，总有效率88.9%。

2.2 并发症 7例病人在术后出现记忆力下降和定向障碍，6例在术后2周恢复；5例出现尿失禁，在1周后缓解；1例病人术后出现一侧肢体轻偏瘫，经高压氧等治疗3周后肌力恢复。

2.3 治疗前后强迫量表评分比较 术前评分为（24.57±3.51）分，术后6个月（10.38±4.32）分，术后1a（11.65±3.13）分，术后6个月与术后1aYale-Brown强迫症量表评分均比术前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 治疗前后抑郁量表评分比较 术前（28.07±5.35）分，术后6个月（8.62±4.25）分，术后1a（7.94±5.17）分，术后6个月与术后1aHamilton抑郁量表均比术前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.5 治疗前后焦虑量表评分比较 术前（25.42±6.53）分，术后6个月（9.87±7.09）分，术后1a（6.56±4.68）分，术后6个月与术后1aHamilton焦虑量表均比术前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

强迫症的治疗包括药物治疗、心理治疗和外科手术治疗三种。其中氯丙咪嗪、森田疗法、精神分析疗法及认知行为疗法临床疗效较佳，但38%的病人疗效欠佳，最终成为难治性强迫症［4］，此时外科手术成为其最后可选手方法。外科手术方法主要有立体定向手术、脑深部电刺激，包括近些年兴起的伽玛刀治疗。立体定向手术主要为扣带回切开术、内囊前支切断术、尾状核下神经束切断术和边缘系统脑白质切除术，可以选择其中的数个靶点进行毁损治疗。其治疗的神经生理学基础是多环路假说，包括皮质、纹状体和丘脑的反馈环路［3］。其中从眶额叶和前额叶通过内囊前肢到丘脑是兴奋性和双向环路，联接眶额叶、尾状核、苍白球和丘脑的环路是抑制性环路，而包括海马、乳头体、穹窿到丘脑、前扣带回的边缘系统环路异常时与焦虑症状有关。当兴奋性环路增强或抑制性环路减弱时，患者就会出现强迫症症状。神经功能影像学发现患者症状活动期PET和SPECT显示眶额叶皮质、扣带回和尾状核代谢呈高信号，因此认为破坏其中的一处或多处，就可达到临床治疗的目的［5］。

本组入选难治性强迫症患者的手术标准参考相关文献报道标准［6］。手术方式采用双侧扣带回、内囊前支实施多靶点毁损治疗，达到打断兴奋性环路和去除焦虑症状的目的。手术注意事项：（1）术前严格筛选病例，做好各种量表的评估；（2）术前CT定位靶点的坐标要做到准确无误；（3）术中严格核对靶点坐标，精确热凝时间；（4）术后密切观察生命体征变化，术后24h查头颅CT排除出血的可能；（5）术后继续给予心理行为干预治疗及药物治疗，药物可据情逐渐减量。

本组出现轻偏瘫患者考虑梗死因素所致，经给予扩血管、理疗及高压氧治疗肌力恢复。患者住院期间及出院后仍需要家属给予心理安慰，以防复发，症状改善欠佳和复发的患者可再次手术治疗。

［1］Steketee G.Disability and family burden in obsessive-compulsive disorder［J］.can J Psychiartry，1997，42（9）：919-928.

［2］杨媛媛，孟南希，汤颖，等.帕金森病并发强迫症的研究进展［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（4）：77-79.

［3］Hollander E，Bienstock CA，Koran LM，et al.refractory ob-sessive-computsive disorder：state-of–the-art treatment［J］.J clin Psychiatry，2002，63（Suppl 6）：S20-S29.

［4］Saxena S，Brody AL，Schwartz JM，et al.Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder［J］.Br J Psychiatry，1998，35（Suppl）：S26-S37.

［5］Rauch SL.Neuroimaging and neurocircuitry models pertaining to the neurosurgical treatment of psychiatric disorders［J］.Neurosurg Clin N Am，2003，14（2）：213-223.

［6］Lopes AC，Mathis ME，Canteras MM，et al.Update on neurosurgical treatment for obsessive compulsive disorder［J］.Rev Bras Psiquiatr，2004，26（1）：62-66.