1例闭合性胸外伤合并多发骨折并发脂肪栓塞综合征临床护理体会

谢 兰

(甘肃省金昌市人民医院外一科，金昌 737100)

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom,FES)是指长骨或骨盆骨折后24～48 h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点[1]。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率大幅度下降,但FES仍然是创伤骨折后威胁患者生命的严重并发症。2013年05月05日，我科收治了一例重度胸外伤合并股骨干骨折的患者，次日凌晨三点并发脂肪栓塞综合征，在对患者抢救生命的同时，给予预防感染、预防肺水肿、止痛、祛痰、营养支持等治疗，并实施专人病情监测、心理护理等措施，取得良好的效果，现将护理过程和体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，47岁，于入院前4 h发生车祸，致头、胸、下肢外伤，受伤时即感呼吸困难，胸部疼痛，左下肢功能障碍伴疼痛。救护车将患者送入急救中心，急行X片检查提示：①双肺挫伤；②左侧血气胸；③左侧6、7、8、9肋骨骨折；④双侧锁骨上及左腋下皮下积气；⑤右侧耻骨上支骨折；⑥左股骨中段骨折；⑦右髌骨骨折。胸腹部CT检查提示：①双肺挫伤；②左侧血气胸；③左侧多发肋骨骨折。急诊行“胸腔闭式引流术”，患肢外固定，肌注破伤风抗毒素。急救中心以“胸部闭合伤；双肺挫伤，左侧血气胸；左股骨干骨折”收住骨科。患者自受伤后精神差，无大小便失禁。入院后查体，患者神志清楚，头颅无畸形，前额可见广泛皮肤擦伤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm。胸部对称无畸形，胸壁可见散在出血点。胸廓挤压试验阳性，左侧胸壁压痛明显，颈部、双侧胸壁均可触及握雪感，左侧胸壁可及骨擦感及骨擦音，左肺呼吸音弱，右肺呼吸音粗。左侧大腿中段局部肿胀青紫，可触及骨擦感，闻及骨擦音，皮温正常。给予抗感染、止痛等综合治疗。2013年05月06日03:30 患者呈现浅昏迷状态，呼之无应答，心律波动在140次/min左右，血压波动于120/80 mmHg左右，血氧饱和度波动于80%左右。急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。根据血氧饱和度调整呼吸机参数。05月09日，行气管切开。继续给予抗感染、营养支持等治疗。经过20多天精心救护，患者神志清醒，病情平稳，顺利脱机、拔管，转骨科继续治疗。

2 护理方法

2.1 密切观察病情变化 ①迅速准确地做出评估及紧急处理。评估患者的受伤程度，观察意识、瞳孔情况，注意保持呼吸道通畅，严密观察生命体征。严密监测患者的病情变化，使用多功能心电监护仪监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度。密切观察呼吸频率、节律以及体温、脉搏、意识、瞳孔的变化。按需吸痰，观测呼吸机的各种指标，出现报警及时处理。患者发热时采用物理或药物降温。②观察患者的皮肤情况：注意眼睑、腋、胸前内侧等散在出血点的情况。出血点一般在1～3 d内消失，轻压口唇、指甲时观察苍白区的消失情况，苍白区消失>1 s说明微循环灌注不足或瘀滞，<1 s则为病情好转[2]。

2.2 心理护理 ①加强沟通交流，充分运用非语言交流技巧，目光接触、面部表情、摇头、点头等，用写字板询问等方式与患者沟通交流，教会患者简单易记的手势语言，如：竖大拇指表示大便、竖小拇指表示小便等。通过以上方法，使护患能够有效沟通，建立良好的护患信任关系。每班护士在护理患者时，首先向其自我介绍。因患者对疾病的诊疗缺乏认识，以及对愈后的担心，或者存有焦虑和恐惧心理，我们应以亲切自然的态度主动与患者进行交流沟通，了解患者的心理状态，谈话时态度要和蔼，注意倾听，接纳患者的焦虑和抑郁感受[3]。②护士在配合医生抢救的同时，应做好患者及家属的安慰和防护工作。关心、体贴并重视患者及其家属的感受。允许他们表达自己的感受，耐心倾听、保持周围环境的安静，避免不良刺激加重患者的心理负担。③注重沟通技巧。气管切开，患者心理负担重，需要护理人员具有娴熟的护理操作技术。抢救时从容镇静，有条不紊，增加患者的安全感和信任感。护士可通过眼神稳定患者的情绪，通过微笑增加患者的信任，通过抚摸增强患者战胜疾病的信心。有效的沟通可以给患者带来潜移默化的影响，有助于患者建立心理防御机制，缓解心理压力。

2.3 营养支持 合理制定营养配膳计划，患者意识尚清楚时，给予易消化的低脂饮食，少食多餐，多食新鲜蔬菜水果。当患者意识不清时，我科于机械通气前2 d给予静脉营养支持，第3天增加胃肠内营养支持。根据病情需要给予高营养、高蛋白等富含营养素的食物，以满足患者各类营养素的需要，每次鼻饲不超过200 ml,间隔时间不超过2 h。注意补钾，尿少、水肿者应限制水和钠盐的摄入。患者在应用机械通气后，生活自理能力下降，应鼓励患者适量饮水。

2.4 加强呼吸道护理 脂肪栓塞综合征的患者死亡原因多由于呼吸障碍发生低氧血症引起。因此治疗呼吸功能障碍，纠正低氧血症是最基本的治疗措施，而保持呼吸道通畅是一切氧疗的基础[4]。故伤后48 h的监护尤为重要。在保证通气换气的条件下应使氧浓度、气道压力处于较低水平，以免继发损害，为尽早撤机做准备。我们采用持续气道内给蒸馏水充分湿化，使患者吸气中含水量24 h约500 ml，设置最佳呼吸机湿化器温度为低于患者的体表温度6 ℃，吸痰前再注入湿化液1～3 ml/次，便于吸出呼吸道内分泌物。吸痰时机选择非常重要，我们不提倡定时吸痰，而根据患者的血氧饱和度、痰量而定，以减少对患者刺激及吸痰过度引起肺不张。为减少及避免引起肺部感染，采用呼吸机的雾化器进行间断雾化吸入，雾化液的选择可根据患者的具体情况而定，一般选用敏感抗生素。吸痰时需严格无菌操作，吸痰管1根/次。长时间机械通气时主张24～48 h更换呼吸机管道。并做好口腔护理，减少口咽部细菌定植及胃肠道细菌逆行入呼吸道引起医源性感染。在使用呼吸机的过程中，观察呼吸道分泌物颜色、黏稠度，定期痰培养，并合理使用抗生素，加强营养，提高机体抵抗力，预防感染发生。患者疼痛可引起呼吸对抗，应给与药物镇静止痛，减少氧耗。

2.5 预防压疮的护理 避免局部组织长期受压、使用气垫床，定时为患者更换卧位。因该患者全身多处骨折，我们分别在患者的胸部及患肢佩带支具予以暂时的外固定，使肢体舒适并保持功能位，并在关节及骨突出加用棉垫保护皮肤，避免受压皮肤破损，翻身时保持轴线翻身，防止再次的组织或大血管损伤。此外，要保持床铺平整无皱褶，清洁干燥无渣屑，使用纯棉质宽大睡衣裤，避免使用一次性床单及尿不湿等不透气又刺激皮肤的用品。搬动患者时避免拖、拉、扯、拽等动作。每班严格交接班，观察患者皮肤有无红肿及破损。

3 讨 论

脂肪栓塞综合征是多发骨折严重并发症之一，随着私家车的普及，外伤的患者不断增加，多发伤的患者数量呈逐年增加的趋势。因此、护士要及时、准确、有效地执行医嘱，严密观察病情变化及生命体征的变化，严格观察呼吸情况及血氧饱和度的变化，及时调整用氧浓度和方法。通过血氧饱和度或血气分析对血氧分压进行早期、连续性监测，同时做好给药护理、饮食护理、基础护理。呼吸支持、纠正低氧血症是治疗FES最基本的措施，而高效准确的护理措施是帮助医师早诊断、早治疗，从而降低病死率的关键，让患者真正体会到优质护理服务给患者带来的好处。

参考文献

[1]王桂叶.骨折后脂肪栓塞的护理[J].医学信息(上旬刊),2010,23(12):4935-4936.

[2]何晓真，张进川,主编. 实用骨科护理学[M]. 河南:河南医科大学出版社，1999:388-390.

[3]王若维,张玉芳. 临床心理护理评价现状及影响因素探讨[J].中华现代护理杂志,2010,16(17):2101-2103.

[4]李大刚,程兆忠.脂肪栓塞综合征的发病机制和诊疗进展[J].国外医学·呼吸系统分册,2004,24(5):309-311.