临床药师在呼吸科开展药学服务的实践与体会

邓丽颖，杨灿宇(辉县市人民医院临床药学室，河南辉县 453600)

随着医药卫生事业的发展，医院药学的工作模式也由单纯的“药品供应”转向“以患者为中心的药学服务”。而要实施个体化药物治疗方案制定、药物治疗监护、促进合理用药、提供药学信息服务等临床药学服务都离不开临床药师［1］。面向临床如何有效地开展临床药学实践，是每位临床药师关注的重点。笔者结合自身实践经历，介绍辉县市人民医院(以下简称“我院”)临床药师在呼吸科开展临床药学服务的实践和体会。

1 在呼吸科开展临床药学服务的必要性

呼吸科患者中以老年人居多，大多合并有基础疾病，病程长，需要长期服药且服药种类多，而专科医师大多只对本专业常用药物比较熟悉，对掌握专科外的药物间相互作用的需求越发迫切;随着医患关系的日益紧张，护理人员对控制输液速度、给药时间及患者输液过程中溶液出现浑浊原因的解释等需求也日益增多;另外患者对药物的使用方法和服药期间的注意事项、药物可能出现的不良反应及处理方法等药学知识的需求也日益增多。因此，在呼吸科开展药学服务很有必要。临床药师结合自己的专业特长，在临床为医护人员和患者提高药学服务、促进合理用药的意义重大［2］。

2 临床药师进入临床前的知识储备

临床药师进入临床前应主动了解医护人员和患者在药物方面的问题及需求，做到有的放矢，掌握必需的知识和技能，能给医护人员和患者提供相应的专业知识，才能长期立足于临床，得到临床医师的认可。笔者进入临床前做了以下知识储备工作:

2.1 全面掌握药学知识

笔者做临床药师之前在药剂科各部门轮转近6年，熟悉我院的药品信息，熟练掌握我院药品的用法与用量、适应证、药品不良反应(ADR)及常见配伍禁忌等，此次深入临床前又认真学习了药物间相互作用、特殊人群用药知识等。由于呼吸科使用抗感染药较为频繁，为此，笔者还认真学习了《抗菌药物治疗学》。

2.2 夯实医学基础

一个合格的临床药师除了掌握全面的药学知识外，还应该熟悉常规的诊断学及内科学知识，能正确判断常见的实验室检查和影像学结果。笔者曾在卫生部临床药师培训基地进行脱产培训，在培训期间学习了一定的医学知识，并将《内科学》尤其是呼吸系统疾病章节又作了系统的学习，做到熟练掌握呼吸科各种疾病的概念、病因与发病机制、诊断标准、临床表现、实验室检查指标、药物治疗等相关知识，同时还利用互联网下载并学习了呼吸科常见疾病的治疗指南和专家共识。

2.3 掌握常见细菌耐药趋势

掌握我院和国内常见细菌及其耐药性，这对合理选用抗菌药物非常重要。当临床高度怀疑某种病原菌感染时，在药物敏感性试验结果未出来之前，协助医师选择院内病原菌耐药率低的抗菌药物作为经验性治疗，待药物敏感性试验结果出来后，根据结果调整抗菌药物。

3 在呼吸科开展临床药学服务的主要内容

3.1 参与临床路径(clinical pathways，CP)的制定、实施和评估

药物治疗是很多疾病CP制定的核心部分，临床药师应在CP的制定、实施和评估过程中发挥主导作用［3］。笔者协助医师制定了呼吸科常见疾病的CP，帮助医师选择最适宜、最经济的药物，确定最佳的药物治疗方案，减轻患者的经济负担。在CP的实施阶段，笔者通过每日查房、查看电子病历观察入径患者的药物治疗效果、治愈率、住院时间、再住院率及满意度等，对CP中药物治疗方案进行评估，对发现的不合理用药现象随时进行干预。

3.2 参与临床查房

临床药师通过每日查房，及时掌握患者的药物治疗情况，充分发挥自身的药学专长，即时提出用药建议或优化建议，纠正不合理用药，减少不良反应的发生，为临床医师解决实际问题，提高临床治愈率。

病例1:患者，女性，67岁，以“呼吸困难、咳嗽、咳痰15 d”为主诉入院。入院后给予头孢呋辛1.5 g、q8h、ivgtt抗感染，氨茶碱0.25 g、qd、ivgtt解痉平喘，氨溴索30 mg、qd、ivgtt祛痰，地塞米松5 mg、qd抗炎治疗。4 d后患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状稍缓解，但出现胃部灼烧感，凌晨4:00～6:00加重，医师加用泮托拉唑注射液40 mg、qd、ivgtt，铝碳酸镁咀嚼片1 g、q8h、po，同时地塞米松用量由5 mg、qd 减至2.5 mg、qd，但患者仍感夜间胃部有灼烧感。经询问患者既往有胃溃疡病史，曾间断口服药物治疗，本次治疗给予头孢呋辛和地塞米松治疗，导致了胃溃疡复发。医师加用泮托拉唑注射液、铝碳酸镁咀嚼片等保护胃黏膜，但患者主要在夜间出现胃部灼烧感，临床药师查阅相关文献资料显示:胃溃疡患者很多都存在“夜间酸突破(NAB)”现象，此类患者应该在应用质子泵抑制剂(PPI)的基础上临睡前加服H2受体阻断剂［4］。临床药师建议在患者临睡前加服法莫替丁片40 mg，医师采纳建议，3 d后患者胃部不适症状缓解，继续接受治疗，5 d后治愈出院。

病例2:患者，男性，40岁，以“发热、咳嗽、咳大量黄脓痰7 d”为主诉入院，行胸部CT确诊为左肺肺脓肿。痰培养未检出致病菌，经验性给予头孢西丁2 g、q8h、ivgtt联合甲硝唑250 ml、q12h、ivgtt抗感染治疗。用药6 d后患者咳嗽减轻、仍咳大量黄脓痰，体温由39.2℃降至37.5℃，白细胞计数(WBC)由14.2×109/L降至13.3×109/L，中性粒细胞百分比(N%)由82.2%降至79%，治疗取得了一定疗效，但患者仍低热、咳黄脓痰。临床药师分析为静脉用抗菌药物不易渗透到脓腔内部，建议在静脉用抗菌药物的同时采用纤维支气管镜支气管肺泡灌洗疗法，局部注入含有甲硝唑的灌洗液，增加药物在病灶局部的浓度，直接杀菌抗感染效果好，还可以减少大剂量用药带来的不良反应［5］。医师采纳建议，3 d后患者体温恢复正常，有少量黄脓痰，12 d后患者无黄脓痰，复查血常规正常，患者痊愈出院。

3.3 参加疑难病例讨论

呼吸科有病情特殊或表现典型的患者一般都会进行病例讨论，通过这种方式，可以使临床药师学习到很多疾病的典型表现，提高对复杂病例的认识和分析能力，增长临床知识，积累临床经验。

病例3:患者，女性，73岁，以“发热、咳嗽、咳痰5 d”为主诉入院，患者有糖尿病病史14年、高血压病史4年，平时口服药物血糖、血压控制可，入院后多次血、痰、尿培养显示无致病菌生长。入院后给予头孢呋辛1.5 g、q8h、ivgtt抗感染，氨溴索30 mg、qd、ivgtt溶解黏痰与控制血糖、血压的药物。3 d后患者咳嗽、咳痰症状减轻但体温仍为38℃左右，换用头孢哌酮/舒巴坦 2 g、q8h、ivgtt联合左氧氟沙星 0.4 g、qd、ivgtt抗感染治疗。4 d后患者体温仍为38℃左右，换用哌拉西林钠/三唑巴坦 4.5 g、q8h、ivgtt联合阿奇霉素 0.5 g、qd、ivgtt抗感染治疗。3 d后患者体温恢复正常但 WBC为11.5×109/L，N%为73.6%，C反应蛋白为84 mg/L，继续抗感染治疗。4 d后患者体温又上升至38℃左右，又相继换用氨曲南2 g、q12h、ivgtt，亚胺培南/西司他丁1 g、q8h、ivgtt抗感染治疗，患者体温仍为38℃左右。进行病例讨论，临床药师观察到患者咳嗽、咳痰症状基本消失，未发现新的感染灶，各种炎性指标虽未达到正常但已明显下降，患者发热规律为:晚上6:00—11:00发热，夜间至第2日上午体温正常。临床药师查阅文献后考虑患者发热为药物热建议停药观察。药物热是临床常见的药源性疾病，是与用药有关的发热反应［6］。药物热的主要特征是:一旦给药停止则药物热将消失，诊断的前提是患者发热原因不能用其他病因解释，尤其是发热与可能的感染不相符［7］。治疗药物热最有效的方法是适当的停止给予药物［6］。医师采纳建议，3 d后患者体温正常，1周后患者复查血常规正常出院。

3.4 加强ADR监测

ADR监测也是临床药师的重要工作内容，在查房过程中如发现有潜在ADR危险时，及时给予医师建议修改医嘱，预防不良反应的发生，并对已出现的不良反应予以解释，药物出现不良反应后药师可帮助医师、护士判断、收集并及时上报。如氟喹诺酮类抗菌药物能引起血糖波动，对于糖尿病患者应避免应用氟喹诺酮类抗菌药物，如必须应用则应监测患者的血糖情况。又如有1例患者，男性，35岁，以“咳嗽咳痰1月，呼吸困难10 d”为主诉入院，入院后行胸水检查高度怀疑结核性胸膜炎，进行诊断性抗结核治疗，给予患者口服四联抗结核药:异烟肼片 0.3 g、po、qd，利福平胶囊 0.6 g、po、qd，吡嗪酰胺片 0.5 g、po、tid，乙胺丁醇片0.75 g、po、qd。8 d 后患者四肢出现了皮肤瘙痒及脱屑，临床药师查阅相关文献，发现明月［8］等多位作者曾报道有异烟肼片所致剥脱性皮炎的案例，怀疑这是由异烟肼片所致的过敏反应，建议停用异烟肼片并应用苯海拉明注射液20 mg、im、bid，氯雷他定分散片10 mg、po、qd，进行抗过敏治疗，医师采纳，该患者症状逐渐好转。

3.5 帮助护理人员解决工作中遇到的药学问题

护理人员遇到的药学问题多为:药物皮试液的配制、溶剂选择、药物配伍禁忌、滴注速度、给药方法、肠外营养液配制时的加药顺序等，临床药师应为护理人员提供这些药学服务，促进合理用药。

如呼吸科护士询问:奥美拉唑钠加入5%葡萄糖注射液中，静脉滴注过程中出现颜色加深，这是为什么?临床药师解答:奥美拉唑呈弱碱性，其在溶液中稳定性受pH值、氧化剂、光线、时间等多种因素影响，其中受pH值影响最大。在偏酸性条件下，奥美拉唑发生化学结构改变，出现变色现象。5%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，氯化钠注射液的pH值为4.5～7.0，因此静滴奥美拉唑钠选择氯化钠注射液做溶剂更合适。溶剂量以100 ml为宜，如使用250或500 ml输液，由于配制后pH值降低且滴注时间延长而更容易变色。溶液配制后应立即使用，并在4 h内用完。碘是强氧化剂，如果消毒操作中用乙醇脱碘不彻底或聚维酮碘消毒作用时间不够，微量的碘液渗入瓶内就立即发生化学反应，导致溶液变色。光线对奥美拉唑溶液分解变色有影响，输液应尽量避免光线照射［9-10］。

又如询问肠外营养液的混合顺序，临床药师解答:(1)将微量元素和电解质加入氨基酸溶液中;(2)将磷酸盐加入葡萄糖液中;(3)将上述两液充分混合后再加入脂肪乳中;(4)最后加入脂溶性和水溶性维生素。现配现用，24 h内输完，最多不超过48 h。如不立即使用，应将混合物置于4℃冰箱保存［11］。

此外，临床药师还通过医院局域网向护理人员提供各种药学信息，如:常用抗菌药物皮试液的配制、常用抗菌药物和中药注射剂配制时的溶剂选择、脂肪乳及复方氨基酸补液需注意控制滴速、阿奇霉素的配制浓度与滴速要求等。护理人员可通过局域网学习药学知识，减少日常工作中用药错误的发生，促进合理用药。

3.6 为患者提供药学服务

临床药师运用掌握的药学知识指导患者正确使用药物，在预防用药错误和药源性疾病的发生、提高患者的用药依从性、确保药物疗效的发挥等方面起到了重要的作用。

3.6.1 针对特殊患者的用药指导:过敏性哮喘患者日常应避免接触过敏原，禁止使用非甾体抗炎药(如阿司匹林)、β受体阻断剂(如普奈洛尔)、增强副交感神经作用药物(如新斯的明、噻吗心安滴眼液)等，这些药物均会诱发哮喘发作。

3.6.2 针对特殊药品的用药指导:呼吸科患者多数使用吸入性药物，我院呼吸科常用沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)，临床药师就其使用方法对每位患者进行了详细的讲解，并演示了打开→推开→吸入→关闭四步用法，最后还提醒患者吸完后深部漱口以避免声嘶和口腔念珠菌病的发生。

3.6.3 出院患者的用药指导:患者出院带药时，医师由于工作繁忙大多只交代用法与用量，而临床药师应该主动为患者提供全面的药学服务，指导患者正确服用药物，提高治疗效果。我院临床药师为呼吸科出院患者提供的药学服务主要包括正确的服药方法、服药时间、注意事项、可能出现的不良反应以及药品的保存方法等，如:服用头孢菌素类抗菌药物时避免饮酒或饮用含酒精的饮料;服用氟喹诺酮类抗菌药物后避免日晒并应多喝水;解热镇痛药、氨茶碱、赛庚啶等宜早晨7:00左右服用;抗结核药应在早晨空腹顿服并避免饮酒;抗高血压药宜在晨时服用;糖皮质激素宜在早晨9:00之前、餐后服药;抑酸药、促胃肠动力药于餐前30 min服用效果较好;胰岛素等生物制剂应储存于2～8℃的冰箱里;利福平胶囊服用后尿液、汗液等排泄物可显橘红色;沙丁胺醇气雾剂使用后易出现心动过速、肌肉震颤等症状;间质性肺炎患者使用免疫抑制剂时应适当多饮水。同时将上述药学服务印成宣传单供患者阅读，医院内部也有用药知识宣传栏，提醒患者正确服用药品，提高治愈率。

3.7 利用各种信息资源为临床提供最新药物信息

临床药师应成为医师和药学之间的桥梁，从药学的视角为医师提供合理的治疗建议，同时还应充分利用一切信息资源，如网络、杂志、各种临床药学会议等，及时掌握最新的药学动态，将国家有关药学的新政策法规、最新的药物治疗指南和专家共识、国家通报的药品不良反应情况等信息及时反馈至临床，促进临床用药更加安全、高效。

综上所述，临床药师自身专业知识水平的高低和沟通能力的强弱直接影响临床药学的工作质量。笔者在临床实践中发现，能否成为一名合格的临床药师，与自身知识水平和沟通能力密切相关，只有掌握足够的药学、医学知识，具有良好的沟通能力，才能和临床医师、护士、患者进行充分的交流沟通，才能更好地融入治疗团队，向他们提供药物信息，共同制定合理的药物治疗方案，促进合理用药。

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