2011—2013年南通大学附属东台医院质子泵抑制剂应用分析

纪冬霞 ，崔俊丽，丁兴进，李长林，蔡 伟(南通大学附属东台医院，江苏 南通 224200)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)自20 世纪80 年代问世以来，一直是目前作用最强的抑制胃酸分泌的药物，还具有杀灭幽门螺杆菌、影响胃肠道激素水平的作用，临床上主要用于治疗反流性食管病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、急性胃黏膜病变、卓-艾综合征、上消化道出血、幽门梗阻等。近几年来，随着社会的发展和人们生活方式的变化，消化性溃疡病的发病率逐年上升，PPI 因其抑酸作用好、快、强且时间长，在消化系统用药中所占份额不断扩大，有逐渐取代H2受体阻断剂的趋势。但伴随PPI 用药份额增长，医院内使用的科室越来越多，使用范围越来越广，盲目的预防性使用甚至多于治疗性应用，过度使用现象凸显。国外的一些调查也发现，PPI 存在过度使用的现象，Ntaios 等［1］的研究结果显示:希腊第三医院中81.2%的患者存在无恰当适应证使用PPI 的情况。Nasser 等［2］对使用注射用奥美拉唑的286 例非危重患者的调查发现，约88%的患者以预防应激性溃疡为目的，其中仅17%的患者符合应激性溃疡预防性用药指征，14%符合预防非甾体抗炎药相关性溃疡指征，其余的69%为无适应证用药。为了解南通大学附属东台医院(以下简称“我院”)PPI 使用情况，现对2011—2013年我院PPI 应用数据进行回顾性统计、分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院信息系统(HIS)提供的2011—2013 年PPI 用药数据为研究对象，包括药品名称、剂型、规格、零售价、销售数量、销售金额等，采用Excel 进行数据统计分析。2011—2013 年我院PPI 销售金额分别为1 064 万、1 208 万、817 万元，对各年度所有PPI 销售金额、用药频度(DDDs)等指标进行回顾性统计、分析，可以呈现我院PPI 使用情况。

1.2 方法

参照《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010 版)［3］、《中国药师医师临床用药指南》［4］、《新编药物学》(17 版)［5］、药品说明书中的平均日剂量等确定各药物的限定日剂量(defined daily dose，DDD)。DDDs=该药年销售总量/该药的DDD，同一药品不同剂型因DDD 不同，需分别计算DDDs 后相加，即为该药的总DDDs，DDDs 值越大说明该药品使用频度越高。限定日费用(defined daily cost，DDC)= 该药年总销售金额/该药的DDDs，DDC 代表患者使用该药品的平均日费用，其值越大说明患者的经济负担越重。排序比(B/A)= 药品销售金额排序(B)/DDDs 排序(A)，此值反应销售金额与用药人次的同步性，比值接近1，表明同步性良好，说明经济效益与社会效益相符，B/A ＞1，药品价格偏低;B/A ＜1，药品价格偏高［6］。

2 结果

2011—2013 年我院各类PPI 的销售金额、比例及年增长情况见表1;2011—2013 年我院PPI 用量及DDDs(×104)排序见表2;2011—2013 年我院PPI 销售金额(万元)及排序、DDC、B/A 见表3。

表1 2011—2013 年我院各类PPI 的销售金额(万元)、比例及年增长情况Tab 1 Consumption sum (10 000 Yuan)，proportion and annual growth rate of PPI during 2011-2013 period

3 讨论

3.1 PPI 销售金额占比及增长率

2012 年我院PPI 销售金额为1 208.19 万元，较上年增长13.46%，这与医院正常业务量的提升相一致。2013 年我院PPI 销售金额骤减至817.10 万，年增长率为-32.36%，主要与以下2 个方面有关:(1)我院积极推进公立医院综合改革试点工作，于2012 年12 月30 日取消药品加成，实行了药品零差价，破除了“以药养医”机制。(2)我院于2013 年初出台《我院“合理检查、合理治疗、合理用药”暂行规定》及《我院“三合理”专项整治活动方案》，通过开展召开一次医师大会、举办一次理论考试、组织一次回头看活动、梳理一次我院使用药品目录的“四个一次”活动，强化“三合理”暂行规定执行意识，进一步规范诊疗行为，遵循优质、高效、安全、便捷、经济的服务原则因病施治，切实缓解老百姓“看病贵、看病难”的问题。

表2 2011—2013 年我院PPI 用量(mg)、DDDs 及排序Tab 2 Order of PPIs in consumption quantity (mg)and DDDs in our hospital during 2011-2013 period

表3 2011—2013 年我院PPI 销售金额(万元)及排序、DDC(元)、B/ATab 3 Order of PPI in consumption sum (10 000 Yuan)and its DDC (Yuan)and B/A in our hospital during 2011-2013 period

2013 年我院口服PPI 销售金额占比仅为9.23%，提示住院患者使用注射用PPI 可能有滥用现象。近年来医患关系紧张，医务人员往往出于保护自身的需要，在使用药物方面尽可能考虑到方方面面，比如对于年龄≥65岁的高龄患者、严重创伤、合并休克或持续低血压、严重全身感染、并发多器官功能障碍综合征(MODS)机械通气＞3 d、重度黄疸、合并凝血机制障碍、脏器移植术后、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养、1 年内有溃疡病史等高危住院患者使用注射用PPI 来预防应激性溃疡的发生［7］。当然也不能排除药品经销商与医务人员之间存在的利益链，出现一些无适应证使用、盲目预防性应用、偏爱使用注射剂型等不合理现象。

3.2 口服PPI 的总销售金额和DDDs

口服PPI 中，奥美拉唑肠溶胶囊、兰索拉唑肠溶胶囊、雷贝拉唑钠肠溶胶囊稳居2011—2013 年DDDs 排序的前3 位，说明这3 种药品使用频度高，在我院临床口服PPI 中占据了重要地位。奥美拉唑是最早用于临床的PPI，具有脂溶性，口服剂型价格较低，使用方便，临床应用较多，且凭借其高效低毒、治愈率高、治愈时间短、耐受性好等特点，深得临床医师及患者的认同。奥美拉唑对消化系统疾病合并其他疾病的治疗有大量的循证医学证据支持，成为临床使用的一线药物。对基础胃酸分泌以及由组胺、五肽胃泌素及刺激迷走神经引起的胃酸分泌，包括对H2受体阻断剂不能抑制的由二丁基环腺苷酸等多种原因引起的胃酸分泌具有强而持久的抑制作用。兰索拉唑是继奥美拉唑之后的第2 代PPI，二者结构相似，不同之处为兰索拉唑在吡啶环上多一个氟，亦具亲脂性，容易穿透细胞壁。雷贝拉唑是第3 代PPI，对胃酸分泌抑制作用相对于其他PPI而言，能更快、更彻底地与H+-K+-ATP 酶分离，从而可更快实现胃酸分泌抑制作用的恢复，体外试验表明，与奥美拉唑和兰索拉唑相比，雷贝拉唑有更强的抗幽门螺杆菌(Hp)活性，可在几个位点直接攻击Hp，并可非竞争性、不可逆地抑制Hp 的脲酶［3］。

2011 年我院PPI 销售金额排序居前3 位的为兰索拉唑肠溶胶囊、奥美拉唑肠溶胶囊、雷贝拉唑钠肠溶胶囊;2012 年为奥美拉唑肠溶胶囊、兰索拉唑肠溶胶囊、雷贝拉唑钠肠溶胶囊;2013 年为奥美拉唑肠溶胶囊、埃索美拉唑镁肠溶片、兰索拉唑肠溶胶囊。2013 年埃索美拉唑镁肠溶片的销售金额得到提升，埃索美拉唑为奥美拉唑的左旋异构体，商品名为耐信，起效快、抑酸效果更好，克服了奥美拉唑个体差异大及起效慢的缺点［8］，与其他PPI 相比，无论是针对健康志愿者还是胃食管反流病(GERD)患者，标准剂量的埃索美拉唑都可使胃内pH 升高的持续时间更长，起效更快;维持胃内pH在4.0 以上对促进GERD 和消化性溃疡病愈合十分重要，在抑酸分泌剂量下，埃索美拉唑治疗胃溃疡的疗效明显优于奥美拉唑［9］。

3.3 注射用PPI 的总销售金额和DDDs

3 年来，注射用PPI 的DDDs 排序基本不变，销售量最大的2 个品种泮托拉唑、奥美拉唑的销售总额分别为1 212.01万、1 035.05 万元。泮托拉唑也是第3 代PPI，可高度选择性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制细胞壁中H+-K+-ATP 酶活性，呈弱碱性，在弱酸环境中比同类药物更为稳定，被激活后仅与2 个位于质子泵的质子通道上的半胱氨酸序列(813 和832)结合，从分子水平上体现出与质子泵结合的高度选择性，而奥美拉唑、兰索拉唑则显示出更多的与活化无关的位点(892 和823)结合。泮托拉唑最大的特点为对肝酶CYP(细胞色素P450 酶系)的亲和力较低，在肝细胞内主要通过细胞色素P450 酶系第Ⅰ系统进行代谢，但亦可通过第Ⅱ系统代谢，当与通过细胞色素P450 酶系代谢的其他药物并用时，其代谢途径可立即转移至第Ⅱ系统，故其他通过该酶系代谢的药物与本药间相互作用较小。泮托拉唑有明显优于奥美拉唑的药动学特点，无论是单次、多次口服或静脉用药，药动学均呈剂量依赖性的线性关系。因此，每当调整药物剂量时，泮托拉唑药动学与药效学效应均具有可预见性，而奥美拉唑则缺乏这种剂量依赖性线性关系［3］。泮托拉唑与奥美拉唑的疗效类似，但前者的止痛效果优于后者，所以泮托拉唑一直在临床使用中占重要份额。

3.4 排序比及用药合理性

由表3 可知，我院5 种口服PPI 的B/A 数据显示，2011年兰索拉唑肠溶胶囊为0.5，2012 年埃索美拉唑镁肠溶片为0.8，2013 年埃索美拉唑镁肠溶片为0.4，说明这2 种药物销售金额与用药人次的同步性差，经济效益与社会效益不太相符，药品价格偏高，患者的经济负担较重，相应地临床也较少选用，故使用频度较低;其余PPI 的B/A 均≥1。2011—2013年4 种注射用PPI 的排序比均为1.0，表明同步性良好，说明在疗效与经济方面取得了良好的平衡点，可以看出我院PPI大都既保证了疗效又兼顾了经济效益，使用的药物安全、经济、有效。

3 年总销售金额最多的口服PPI 是奥美拉唑，为231.97 万元;注射用PPI 为泮托拉唑，为1 212.01 万元。奥美拉唑肠溶胶囊的DDC 是最低的，表示患者使用该药品的平均日费用最低，深得患者的欢迎，成为门诊患者的首选用药。注射用泮托拉唑在临床上应用存在以下不合理用药现象:给药频次偏多、单次用药量偏大、溶剂选择不当、预防用药疗程过长、无指征用药等情况，其用药有待进一步规范。

综上所述，目前我院PPI 广泛应用于临床，非消化专科预防用药多于治疗用药，预防应激性溃疡、保护胃黏膜已成为临床使用注射用PPI 最常见的目的，但存在不同程度无适应证使用、盲目预防性应用、偏爱使用注射剂型等不合理现象。PPI 作为强效抑酸剂而被广泛选用于酸相关疾病的治疗，受到了临床医务人员和患者的认可，但随着此类药物在临床的广泛使用，其不良反应也应值得关注:如PPI 通过强效抑酸作用改变胃肠道内环境，可能对多种营养物质的消化和吸收产生影响，尤其是PPI 服用史超过1 年或服用剂量较大的患者，可能会增加骨折的风险［10］，强效抑酸治疗还有引发肠道感染和细菌过度繁殖的危险等［11-12］，部分品种在动物试验中发现有致癌性。因此，笔者建议临床医师应严格按照药品说明书的适应证、用法与用量使用PPI，尤其应严格掌握预防应激性溃疡的使用指征，并密切监测其可能产生的不良反应，减少因滥用或不合理使用给患者带来医疗损害。临床药师也应对专科用药的合理性给予更多关注，通过处方审核、处方评价、病案调查，对PPI 的使用适宜性进行评价，促进临床合理用药。医院需进一步加强和完善PPI 临床应用与管理的制度建设，促进医院PPI 临床应用与管理水平的持续改进。当然，切断利益驱动的链条对于促进PPI 合理使用也具有一定的现实意义。

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