张纪卫 刘子彬
LASIK术后角膜外伤诊治分析
张纪卫 刘子彬
准分子激光原位角膜磨镶术(1aserinsitu keratomi1eusis,LASIK)作为一种有效、快捷的近视治疗方法,已被越来越多的人群认可并接受。其具有手术效果确切、安全性高、术后反应时间短、视力提高明显等优点。但作为一种手术治疗方法,同时也存在术中及术后并发症[1],随着接受此手术治疗人群的增加,术后角膜瓣相关并发症也有所增加[2]。现对因眼外伤致LASIK术后角膜瓣移位患者的诊治情况作一回顾性分析,报道如下。
1.1 一般资料 选取2008-01—2013-01临安市人民医院收治的因眼外伤致LASIK术后角膜瓣移位的46例患者(46眼),男31例,女15例,年龄18~42(25.4± 1.2)岁。其中最短距LASIK术后3h,最长距LASIK术后10年。发病至来院就诊时间1h~1个月;就诊时视力0.05~0.1者38例,0.1~0.2者5例,0.3~0.5者3例;其中45例患者患眼角膜刺激症状明显,疼痛、畏光、流泪及混合充血,角膜瓣水肿、移位皱褶或翻转,另1例患者伤后1个月就诊时无明显角膜刺激症状,角膜瓣呈畸形愈合;8例患者出现不同程度角膜上皮植入。
1.2 治疗方法 患者就诊后确诊为角膜瓣移位,及时在显微镜下行角膜瓣移位复位术,倍诺喜表麻下常规消毒铺巾,开睑器小心开睑,以林格液25m1(20万U阿米卡星/500m1)冲洗结膜囊。虹膜恢复器沿着角膜瓣边缘或游离处创口从板层角膜上钝性分离,移位范围较少者以虹膜恢复器轻轻刮掻角膜瓣基质床及角膜瓣基底,随后大量林格液冲洗,防止异物及上皮残留;移位范围较大者将角膜瓣全部分离,刮掻后再次冲洗;上皮植入明显者,刮掻角膜基质床时较前稍加用力,冲洗后海绵棒棉签吸净角膜基质床水分后于0.01%丝裂霉素C棉片湿敷2min;角膜瓣皱褶明显者,用虹膜恢复器将角膜瓣完全展开,必要时用0.9%氯化钠溶液将明显皱褶角膜泡软后再复位;所有患眼角膜瓣均对位平整,海绵棉签吸干瓣下水分并抚平,复位后虹膜恢复器整理角膜瓣边缘,吸出瓣下水分,使角膜瓣与基质床完全黏附。术后对移位1/3以上患者行患眼加压包扎,术后第3天打开包扎带改为戴角膜接触镜,同时给予可乐必妥眼液及氟美瞳眼液滴术眼4次/d,持续1周;其他患者戴角膜接触镜,第3天取出,余治疗同上。
1.3 结果 术后第3天,1例患者视力提高至0.3,23例提高至0.5,13例提高至0.6,9例提高至0.8;角膜瓣均复位良好,无再皱褶、移位,无明显角膜刺激症。术后1周,1例视力提高至0.4,42例提高至0.8~1.0,3例提高至1.2,角膜刺激症均完全消失。1例出现角膜上皮植入患者治疗1周后复查无再角膜上皮植入,视力提高至0.8。随访1个月,所有患眼角膜瓣均复位良好、无角膜上皮植入。
LASIK作为一种风险小、安全性高及其可预测性治疗近视的最有效方法,在我国已经开展十余年,术后患者视力得到良好的矫正。其治疗原理是应用准分子激光切削角膜中央区基质(相当于去除一凸透镜)使至变平,屈光力减弱,从而达到矫正近视[3]。随着LASIK术式的推广及普及,较多的年轻近视患者选择LASIK作为治疗近视摘掉眼镜的最佳途径,同时不可避免出现一些与其相关的并发症,其中角膜瓣移位已引起越来越多的重视[4]。
角膜瓣移位是LASIK术后外伤中最常见的并发症,应行急诊角膜瓣复位术,手术治疗的关键是术中彻底清除层间增生上皮细胞及异物,并进行良好的角膜瓣复位。在治疗角膜瓣移位过程中应注意:(1)在开启角膜瓣时应沿着角膜切线方向轻轻掀起,避免角膜瓣、基质床的二次损伤,为角膜瓣的良好复位做好前提。(2)术前、术中应以大量等渗液体冲洗结膜囊、角膜瓣下、基质床,防止异物残留同时可将黏附松散的上皮细胞去除,减少上皮植入的风险。术中仔细清除角膜瓣下、基质床上异常增生的上皮细胞,可通过虹膜恢复器轻轻刮掻;对已经明显存在上皮植入者,可在搔刮后使用0.01%丝裂霉素C湿敷2min,均可有效去除植入的上皮。(3)术毕时应充分吸干角膜表面、角膜瓣边缘的水分,让角膜瓣边缘尽可能完全贴紧基质床,避免上皮细胞沿此向层间生长;对于角膜瓣边缘损伤者,可根据贴附程度,决定术后包扎方式。(4)术后对角膜瓣移位明显、角膜翻转患者给予适当加压包扎2~3d,可以使角膜瓣贴附更好,还可防止眼球运动时眼睑对角膜瓣缘的摩擦。同时进行必要的抗感染等治疗,防止感染、减轻角膜水肿。
LASIK手术是一种有创治疗方式,不可避免对角膜生理、解剖、功能产生一定影响。首先,在切削角膜瓣时必定会损伤角膜神经纤维,导致角膜感知阈值升高、敏感性下降,削弱角膜及眼部的防御机制功能[5]。有研究发现,角膜知觉在术后2周内的角膜中央及颞侧下降尤为明显,知觉愈合是由切断的基质中神经纤维再生开始,大约需要6个月或更长时间[6]。在此期间,角膜因神经纤维缺失,角膜失去神经因子的营养作用,导致角膜修复时间延长,角膜瓣固定不坚固[7]。其次,在LASIK术中角膜瓣无需缝合固定,角膜瓣边缘与基质床存在一定间隙[8],此间隙消失需要一段时间,当在修复过程中,遭遇外力作用时,很容易撕脱,导致角膜瓣移位。最后,有报道称LASK术后1d角膜上皮细胞覆盖角膜瓣边缘伤口,术后7d角膜瓣与基质床之间形成接连牢固的上皮栓,角膜瓣与基质床之间的牢固愈合则需较长时间[9]。研究表明,LASIK术后3mo角膜瓣与基质床之间的界面基质细胞数恢复正常,但活性程度降低,术后6mo基质细胞及形态和数量均恢复正常,但角膜瓣与基质床并未牢固黏附[10]。由此可见,LASIK术后当眼部受到外力侵害时,较为脆弱的角膜及角膜瓣受伤风险成倍增加。
综上所述,为减少LASIK术后角膜瓣的损伤,提高预后视力,在LASIK术前应告知患者可出现的风险,应如何避免,尤其是运动员、战士等群体;术后若出现眼外伤应及时正规就诊,减少因就医不及时引起角膜瓣的进一步损害;角膜瓣移位后行复位手术要求术者经验丰富,应有一定的LASIK手术经验。
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2013-06-28)
(本文编辑:欧阳卿)
311300 临安市人民医院眼科(张纪卫);余杭区中医院眼科(刘子彬)