经鼻蝶垂体瘤切除90例围手术期护理要点分析

郭 芹

湖北荆门市第二人民医院神经外科 荆门 448000

自Schloffer（1907）采用鼻蝶窦切除垂体瘤以来［1］，经蝶手术已有百年历史，现在已成为神经外科手术切除垂体瘤的主要方式，创伤小恢复快，并发症少。我科自2006-05-2014-05对90例垂体瘤病人实施了经鼻蝶垂体瘤切除术，治疗中对每个病人制定了周密的护理计划，效果满意，病人恢复良好，现将护理要点分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共90例，男53例，女37例；年龄22～65岁，平均42 岁；病程2个月～6a，平均2．8a。

1．2 临床表现 视力减退56例，视野缺损18例，闭经46例，泌乳32例，不孕21例，性欲减退18例，肢端肥大9例，头痛25例，全身乏力5例，伴原发性高血压13例，高血糖11例。

1．3 内分泌学与影像学检查 术前常规行内分泌检查，泌乳素增高51例，生长激素增高9例，促肾上腺皮质激素或血皮质醇增高13例，促甲状腺激素升高或T3、T4低下11例，促卵泡激素或促黄体激素异常6例。睾酮低下4例。术前蝶鞍冠状位CT 或MRI检查，其中肿瘤＜10mm 11例，10～20mm 35例，＞20～30mm 32例，＞30mm 12例。蝶鞍X线片示蝶鞍球形扩大、鞍底变薄、后床突及鞍背骨质吸收者9例。MRI示视交叉受压43例。

1．4 手术方法 全麻，取仰卧位，头前屈30°，采用经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路，在鼻中隔黏膜与皮肤交界处作与鼻底相连的切口，切至中隔软骨膜下，剥离鼻中隔软骨膜及筛骨垂直板的黏膜，至蝶窦前壁，将鼻中隔软骨推向对侧，剥离对侧筛骨垂直板的黏膜，直至右侧蝶窦前壁。游离骨性鼻中隔，放置扩张器，切除骨性鼻中隔，打开蝶窦腔。凿开咬除鞍底骨质，形成相应大小的骨窗。十字切开硬脑膜，可见肿瘤瘤体。切除肿瘤，手术结束后用明胶海绵、止血纱布填入垂体窝，视术中情况取阔筋膜修补鞍底。将鼻中隔软骨复位，间断缝合鼻中隔皮肤切口，双侧鼻腔用指套加纱条填塞。

1．5 治疗结果 90例病人手术均顺利，定位准确。肿瘤的切除情况根据术中观察及术后复查MRI确定，本组患者全切除49例，次全切除19例，大部分切除13例，小部分切除9例，无死亡及病残病例。根据肿瘤治愈的标准：肿瘤全切，临床症状完全消失或显著改善，血清激素水平降至正常。本组治愈66例。术后3d 复查PRL、GH 等均有不同程度下降。42例术后出现一过性尿崩，给予弥凝及垂体后叶激素治疗获得缓解。未发生鼻中隔穿孔、颅内感染等并发症。脑脊液漏7例，经保守治疗5例治愈，有2例保守治疗无好转，再次经颅底修补术治愈。术后常规随访3个月～6a，视力视野均有不同程度改善。复查PRL 及GH，80%病人降至正常水平。无死亡病例。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 围手术期护理计划的制定及心理护理：围手术期护理计划的制定有助于围手术期护理措施的落实，术前的心理护理有助于患者对手术的认识，增强手术信心。一旦当医师决定行经鼻蝶垂体腺瘤切除术后，护士就要针对患者的实际情况制定出有个性的围手术期护理计划。围手术期护理计划应包括术前宣教、术前的各种准备、术后护理措施、术后并发症的特殊处理等。向患者及家属进行术前宣教，经鼻蝶垂体腺瘤显微手术属微创手术，风险及创伤相对较小，手术及麻醉时间较短，出血小，并发症相对少，恢复较快，是现代手术治疗垂体瘤的主要方式。但也要说明微创也有一定的局限性，如对巨大型垂体瘤的切除就存在局限性，会出现切除不全、术后脑脊液漏、尿崩症等常见并发症。

2．1．2 术前口鼻腔的准备：口鼻腔是手术的区域，是术前重点准备的环节。对于口鼻腔有炎症疾病（如鼻炎、副鼻窦炎、咽炎）存在急性期的可向医师建议给予相应的治疗或推迟手术，可遵医嘱给以抗生素滴鼻液、漱口液等。术前1d剪除鼻毛。对于生长激素瘤的肢端肥大症的病人要进行口腔呼吸的训练，以适应术后因鼻腔堵塞后的经口呼吸，防止舌后坠。

2．1．3 术前检查及病情记录：因垂体瘤的病损较多，要对有关病情在术前进行相关检查并记录于病历中，以便与术后的结果进行对比，评价手术疗效，如视力、视野、尿量、泌乳素（PRL）、生长激素（GH）、促肾上腺激素（ACTH）、促甲状腺素（TSH）、体质量、血压、血糖等。影像学的相关检查也是必需的，如：CT、MR 或CTA。

2．1．4 术前药物应用：术前医师多常规进行激素替代治疗，一般给予地塞米松10～20mg静滴，1次／d；对于慢性鼻炎、副鼻窦炎或咽炎的病人遵医嘱给抗予生素或对症治疗；高血糖患者，遵医嘱给予胰岛素治疗；术前已有尿崩的患者，可给予口服弥凝减少尿量；高血压患者，服用药物控制血压。

2．2 术后的观察及护理

2．2．1 术后神志及视力观察与护理：术后病人意识清醒从苏醒室回到病区后，护士要向患者做好解释工作，说明手术的顺利程度，使其尽快适应术后生活。除常规观察生命体征外，特别注意神志和视力的变化。因为术后早期的视力动态变化是术区出血、水肿的早期表现，护士一旦发现病人的视力明显下降，则要及时报告医师进行相应的检查和处理。术后脑水肿引起暂时性的视力障碍可使用20%甘露醇250mL静滴，每日2～4 次并观察视力改善情况，如果视力障碍加重，则提示颅内压升高，应及时报告医生尽早复查或手术处理。

2．2．2 术后尿量的观察及护理：记录每小时尿量是垂体瘤手术的必备项目。垂体瘤手术可能对下丘脑带来损伤，影响抗利尿激素的转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起尿崩症的发生，且多为一过性，见于术后3h。如每小时尿量＞300mL或24h尿量＞5 000mL，尿比重＜1．005者，即可诊为尿崩症。临床多表现为连续2～3h尿量增多，且每小时尿量＞300mL，尿色淡，为无色水样，病人有口渴、多饮，血液化验指标异常。所以护士要严密观察其尿量和颜色的变化，询问口渴程度、饮水量，严格记录每小时尿量和24h尿量，测尿量比重。若出现连续2h以上尿量增多，且每小时尿量＞300mL时，应及时报告医师给予积极对症补液治疗。轻度尿崩症可以根据医嘱口服弥凝；重度尿崩症可以给予垂体后叶激素治疗，持久者可给予鞣酸加压素肌注。在尿量基本正常后改服用弥凝治疗，并逐渐减量，并观察用药后的反应。

2．2．3 术后鼻腔渗液的观察及护理：脑脊液鼻漏是垂体瘤术后一个重要的并发症，严重时可危及生命。脑脊液鼻漏的产生主要是由于经蝶手术中鞍底骨质及硬脑膜破坏、缺损造成蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通［2］。术后前3d常因双侧鼻腔纱条填塞表现不明显，当3～5d填塞的纱条被拨出后出现鼻腔间断或持续流出清亮、水样、血性液体，或口咽有液体样物体咽下，这时应考虑为并发脑脊液鼻漏的可能，应协助医师及时留取样本，应用尿糖试纸检测（＋＋），即可诊为脑脊液鼻漏。一旦发生脑脊液鼻漏后，护理措施要围绕防止发生逆行感染和减少漏出量而开展工作。患者需绝对卧床休息，平卧位2～3 周，告诉患者避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、用力大便等；要禁止用棉球、纱布、卫生纸等填塞鼻腔，禁止鼻腔内冲洗滴液、禁止从鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作；如脑脊液鼻漏2周未愈，医师行腰穿置管术时，则每日必需更换引流袋，皮肤穿刺点、所有管道接口每天要消毒并更换敷料，以保持相当的清洁度。同时要根据医嘱合理的应用足量、有效的抗生素输液治疗。并记录好引流液量、色、性状；对于鼻腔流出液体颜色、性质虽无法记录准确的量，但可以从每天渗液打湿的纸量、枕头的湿化面积等来判断漏口的愈合情况。对漏液量较大、病人症状重、颅内有积气且行腰穿置管术10d后仍未愈合者需行手术修补。

2．2．4 术后呼吸的观察及护理：经鼻蝶垂体瘤切除术后因双侧鼻腔被纱条填塞，病人的呼吸被迫为经口呼吸，大多病人经术前的训练可适应。但对于有肢端肥大症（GH 瘤）、身体肥胖（ACTH 瘤）、平时打鼾严重者可致呼吸困难，要严密观察，防止舌后坠致呼吸困难的发生。可嘱其侧卧位，严重者可用口咽通气管，防止窒息。病人长时间的经口呼吸可致口舌干燥，必要给予湿化，增加舒适感。

2．2．5 术后饮食的管理：由于病人尿量多，体液丢失过多，病人除静脉补液外，同时要加强饮食的补充，可指导患者经口服用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等含钠高的物质，以配合药物治疗丢失的钾、钠等无机盐，促进机体的恢复。在术后要多次检验血电解质及肾功能的情况，注意纠正水电解质紊乱。

3 讨论

垂体腺瘤是神经外科常见疾病，经鼻蝶入路切除垂体瘤已成为主要手术方式，手术操作简单，损伤小，住院时间短，并发症少。通过本组90例的护理，我们体会到从术前3d病人开始接受激素替代治疗至术后7d左右，围手术期内护理技术的参与度高，且作用很大，除常规的一般性护理工作外，专科专病的护理技术措施对疾病的治疗非常重要。首先制定一份详细的个性护理计划对病人在围手术期护理有极大的指导作用，对可能出现的不良情况和并发症可以做到心中有数，早期发现，及时治疗。经鼻蝶入路手术切除垂体瘤常见的并发症是尿崩症，脑脊液鼻漏，视力减退［3］。在病人出现严重并发症时，良好的护理措施能够控制病情发展，出现严重尿崩症时护理上要准确观察记录尿量，并及时给以控制尿量的药物如弥凝或垂体后叶激素，如用药推迟几个小时会造成病人脱水及电解质紊乱。本组中虽有42例尿崩症的发生，但未出现严重的水电解质紊乱，及时发现尿崩并及时给药和补液是治疗成功的重要因素。脑脊液鼻漏并发颅内感染是经鼻蝶垂体瘤术后病人死亡的主要原因之一，保持病损区及所有管道的清洁十分重要。我们体会预防颅内感染是病人治疗工作的重点，所有清洁性护理操作必须严格执行，这样可逆转病情，挽救生命。周密个性化的护理计划，良好的护理措施是手术成功的重要保障因素，是提高治疗效果的必备条件。

［1］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：633-636．

［2］郑思阳，齐辉，尹卫．鞍区肿瘤经蝶手术并发脑脊液鼻漏的治疗［J］．中国临床神经外科杂志，2013，18（5）：271-273．

［3］杨众，任祖渊，苏长保．经蝶窦入路手术切除垂体瘤的严重并发症分析［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（3）：107-109．