椎间孔镜手术治疗老年腰椎间盘突出症伴退变性腰椎不稳症

杨 军 宋柏杉 何 俊 浙江医院骨科 杭州310013

椎间孔镜手术治疗老年腰椎间盘突出症伴退变性腰椎不稳症

杨 军 宋柏杉 何 俊 浙江医院骨科 杭州310013

老年人；腰椎间盘突出症；退变性腰椎不稳；椎间孔镜；椎间盘切除术

退变性腰椎不稳症是引起腰腿痛的常见原因，随着人口老龄化的加剧，退变性腰椎不稳症的发病率越来越高，而老龄患者的骨质疏松及基础疾病较多，故其开放手术治疗所受的限制也较大。我院采用椎间孔镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症伴退变性腰椎不稳症患者22例，取得满意的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年11月—2012年9月伴腰椎间盘突出的退变性腰椎不稳患者22例，男14例，女8例；年龄65～86岁，平均（72.3±6.0）岁；病程5～9年，平均（8.2±2.0）年；L4/5节段14例，L5/S1节段8例；患者均表现为腰腿部疼痛与下肢放射痛；伴有高血压病12例，糖尿病10例，冠心病8例，6例患者有两种以上基础疾病。

1.2 纳入标准 ①X线片有腰椎1度滑脱，但行腰椎前屈后伸动力位侧位摄片稳定性存在，病变为单一节段；②MRI、CT等检查可发现有明显腰椎间盘、椎间关节等退变并排除其它疾病；③局限性腰痛并伴有突出节段压迫神经根支配区异常；④年龄＞65岁，骨密度Z值＜-2.5。

2 治疗方法

入院后完善各项检查，排除手术禁忌证，选定造成腰部疼痛及下肢放射痛的责任间隙，控制合并症后行椎间孔镜[1-2]下腰椎间盘射频消融术。采用局部麻醉，均采用后外侧入路（椎间孔入路）。术前C型臂X线机定位，透视下证实针尖至上关节突外侧缘（正位片）与椎管后侧（侧位片）时。直视下用髓核钳摘除突入椎管中的退变髓核；并松解粘连神经根，再用射频消融器将残存椎间盘组织切除，出血处止血。此时可见硬膜外脂肪波动，完全解除神经根及脊髓压迫。调整工作套管方向，确定无突出髓核组织及活动性出血后，拔除工作套管，切口皮内缝合1针，结束手术。

术后3天内使用小剂量甲强龙针（40mg），术后第二天在腰围固定下下地行走，术后服用非甾体抗炎止痛药4周。

3 结果

所有病例术中均无心血管意外事件发生。手术时间（60.0±10.0）min，出血量＜30mL；术后无1例出现椎管内及椎间隙感染。平均住院时间7天。全部患者获得随访，随访时间6～12个月,平均9个月。下腰痛及下肢放射痛症状明显缓解，未出现腰椎不稳加重患者。采用Macnab疗效评价标准[3]，22例中优16例，良3例，可2例，差1例，优良率86.4%。

4 讨论

退变性腰椎不稳症是脊柱外科的常见病和多发病，多伴有腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及椎体滑移，是引起腰腿痛的常见原因之一。退变性腰椎不稳症是由于腰椎的退变，出现以下腰痛为主要表现的临床症状，它既是病变结果又是病变原因。腰椎退变性不稳分为三期：第一期为退变期，二期为不稳期，三期为稳定重建期。其中第一期与第三期脊柱仍为相对稳定期，第一期患者症状较轻，大部分患者可经保守治疗得到缓解，第二期患者脊柱不稳，需行内固定融合手术，第三期患者由于腰椎关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成使脊柱获得重新稳定,但关节突增生硬化将可能导致中央椎管及神经根管的狭窄，压迫脊髓及神经根造成腰部疼痛及下肢放射痛，手术方法可选择开放手术及微创手术治疗。

4.1 传统手术治疗方法缺点 以往治疗退变性腰椎不稳常采用后路植入椎间融合器（cage）椎体融合手术，适合于腰椎退变性不稳二期及三期患者，其骨量正常或丢失不多。本组患者为三期患者，年龄＞65岁，大多伴有骨质疏松症、高血压病、糖尿病及冠心病等老年常见病，部分体弱患者合并症较多，控制不佳，无法耐受开放手术创伤，且术后仍可能出现内固定松动，造成手术失败；患者退变明显，神经根及硬膜囊与与退变部分关节突粘连明显，手术操作易损伤脊柱及神经根。Katz等[4]经过中远期的随访，发现影响开放治疗退变性腰椎不稳手术疗效不佳的因素往往是其合并的疾病，如心脏病、糖尿病、慢性肺疾患、类风湿性关节炎等。唐礼明等[5]认为除外内科疾病，合并有严重骨质疏松症者，使用椎弓根内固定也不一定能达到预期的腰椎融合率。故部分患者无法达到手术预期目的，并可能由于内固定失败加重患者腰腿痛症状，严重可致患者瘫痪。对于以上三期患者手术指征明确，保守效果无效，但却无法耐受开放手术，通过对适应证的严格选择，可以予患者行椎间孔镜手术。

4.2 椎间孔镜手术适应证及手术优点 我们使用椎间孔手术治疗退变性腰椎不稳症采用了确定“责任间隙”的方法，“责任间隙”是指造成患者全部或大部分腰腿部疼痛的椎间隙，即临床检查与影像学检查相同的间隙考虑为“责任间隙”，故只处理责任间隙即可达到手术目的。椎间孔镜手术适用于主要由单一“责任间隙”引起的腰腿部症状。椎间孔镜手术治疗老年退变性腰椎不稳有以下优点：①手术创伤小，局部麻醉下手术，时间短，对于合并内科疾病无法良好控制患者适合该手术；②术中直接切除的是退变增生组织及突出椎间盘组织，故不影响患者肌肉骨骼平衡系统，最大限度保持椎间盘结构和稳定性，仍使腰椎保持相对的稳定性，③术后患者第二天即可下地，不影响患者腰背肌及四肢功能锻炼，既可防止血肿机化而造成神经根粘连,也有利于腰背肌功能恢复，避免因长期卧床造成的废用性骨质疏松；④住院时间短，费用低，患者多能承受；⑤对于微创手术疗效不佳患者，不影响二次手术。

综上所述，椎间孔镜手术治疗退变性腰椎不稳由单一“责任间隙”所引起的疗效满意，尤其适用于全身合并内科疾病较重，无法行开放手术患者。故术前应详细检查腰椎情况，排除椎体不稳及严重的多节段椎管狭窄，选择正确的手术适应证是取得良好手术效果的必要保证。

［1］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）：722-731.

［2］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of alow-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31（24）：E890-897.

［3］Macnab I.Negative discexploration.An analysis of the causes ofnerve-root involvement in sixty-eightpatients［J］.J Bone JointSurgAm,1971,53(5):891-903.

［4］Katz JN，Lipson SJ，Chang LC，et al.Seven to 10-year outcome of de compressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis［J］.Spine，1996，21（1）：92-94.

［5］唐礼明，芦健民，朱中蛟，等．老年退行性腰椎管狭窄症不同手术方式的疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24（1）：29-31．

2013-07-12