产科临床药师开展药学服务的实践与体会

毛瑛瑛，苗彩云，叶朝辉（宁波市妇女儿童医院药剂科，浙江 宁波 315012）

随着临床药学的飞速发展，药师的工作由单纯发药、调剂向参与制订临床合理用药方案、监测药品不良反应、提供用药教育等方面转变，而其起到的作用也倍受关注。产科是一个特殊的科室，其患者多处于围产期，即妊娠满28周至产后一周这一重要时期。此期间母体发生一系列生理变化，影响药物在体内的动力学改变，且用药后存在胎盘转运和乳汁转运，可影响胎儿组织器官的发育及功能[1]，新生儿对药物的毒副作用也极为敏感。作为医疗团队中的新成员，临床药师利用自身的药学专业知识，可协助医生充分考虑母亲与胎儿双方因素后合理选择药物，并对产科特殊及重点药物的使用过程进行监护，促进药物治疗过程的合理性及规范性。现将我院产科临床药师开展药学服务的体会总结如下。

1 参与临床查房，协助医生制订最佳用药方案

临床药师每天参与临床科室交班，与医生一同查房，除了审核药物的选择是否对症、是否存在配伍禁忌及相互作用外，着重于协助医生选择安全、有效的药物，保障患者的用药安全。

1.1 制定妊娠期、哺乳期用药手册

随着近几年医药学知识的发展，许多药品的妊娠期、哺乳期用药禁忌发生了改变，如：既往因含有右美沙芬成分而妊娠期禁用的愈美甲麻敏糖浆、愈美颗粒等如今为妊娠期患者慎用。药师重新整理并制定了妊娠期、哺乳期人群用药手册，分发至各临床科室，在查房过程中若发现存在不合理用药问题立即与医生进行沟通，降低患者的用药风险。

患者，女性，30岁，入院时查尿常规示白细胞（++），至顺产后尿培养报告示大肠埃希菌感染，医生给予呋喃妥因肠溶片口服治疗。药师立即告知医生呋喃妥因可少量分泌至乳汁，从而诱发乳儿溶血性贫血，尤其是对于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者，说明书中明确提示服用此药时应停止哺乳。药敏试验结果显示该菌株除对呋喃妥因敏感外，对氨苄西林、头孢曲松、头孢呋辛等均敏感，建议可选择适当的β-内酰胺类药物进行治疗。医生予以采纳，将呋喃妥因肠溶片替换为头孢呋辛酯分散片。

患者，女性，27岁，先兆早产入院，白带常规示白细胞（+++），清洁度Ⅳ度，滴虫（+），临床诊断为妊娠期滴虫性阴道炎，给予甲硝唑栓剂治疗。甲硝唑药品说明书及一些工具书中均提示动物实验证明有胚胎毒性，孕妇禁用。而国外FDA妊娠安全性分级将其分为B级，并有长期循证学试验结果支持，但仍不建议医生为孕妇首选甲硝唑制剂。药师建议可选用硝呋太尔片及硝呋太尔-制霉菌素阴道栓，说明书中标明孕妇无特殊限制，同样可用于细菌、滴虫、念珠菌引起的外阴、阴道感染和混合性阴道细菌感染。如因病情需要使用甲硝唑制剂，需明确告知患者国内外应用情况，与患者签定知情同意书。临床医生予以采纳，改用硝呋太尔-制霉菌素阴道栓进行治疗。

1.2 根据药代动力学特征确定停药后开始哺乳的时间

在产后由于病情需要，往往会短期应用哺乳期禁用的治疗药物，如剖宫产存在感染高危因素时常需开具甲硝唑、替硝唑，β-内酰胺类过敏患者需应用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。部分药物如替硝唑说明书中明确写明需停药3 d后方可授乳，而多数药品说明书则没有写明具体的时间限制。药师参与临床治疗后，建议医生根据各种药物不同的半衰期及药代动力学特点，来制定患者停药后开始哺乳的时间。如氨曲南属于β-内酰胺类，其半衰期为1.5 ~ 2 h，体内经4 ~ 5个半衰期后药物已排泄95%以上，故建议停药后12 h即可哺乳。医生采纳该建议，并与药师一起对我院哺乳期禁用药物的开始哺乳时间进行了规范，随即推广到整个科室，促进了母乳宣教工作的开展。

2 进行药学单独查房，做好患者用药教育

临床药师除了参与临床医生查房，协助制定药物治疗方案，还需进行单独的药学查房[2]。与患者进行面对面的沟通与交流，询问主要病情及用药史，对患者提出的问题及时给予解答。产科患者最关心的是所使用的药物对胎儿或新生儿的危害性，临床药师通过耐心、细致的宣教，消除患者不必要的顾虑，提高其用药依从性，并同时向患者提供正确、安全的用药指导。如保胎患者使用利托君抑制宫缩时，药师交代该药最常见的不良反应为心率加快、心慌，需取左侧卧位，减轻右旋的子宫对下腔静脉的压迫，保证回心血量，减少低血压发生的风险，同时改善胎盘血液供应。静滴利托君易致低血钾，常需同服氯化钾片纠正。药师告知患者氯化钾片局部刺激作用强，而保胎患者长期保持卧位，服药时对食管刺激加重，故宜配合大量饮水或将药品先溶解于水中再服用，以减少对食道及胃肠道的刺激症状。剖宫产围手术期患者常用头孢西丁、头孢美唑、甲硝唑、奥硝唑等预防术后感染，而这些药物均可干扰乙醇代谢，导致双硫仑样反应，临床表现为面部潮红、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕、恶心、 呕吐、出汗、口干、胸痛，严重者甚至出现心肌梗死、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤、惊厥及死亡等。对于使用这些药物的产妇，药师交代用药期间及停药后一周内均不可服用米酒及其他含乙醇的食品、药品，以避免此不良相互作用的发生。

3 协助医护人员对使用硫酸镁注射液的患者进行药学监护

硫酸镁注射液妊娠期安全性分级为B级，是抑制宫缩、子痫解痉的常用药物。因其有效治疗浓度窗较窄，又属于高危药品，在使用过程中需要严密监测。结合我院产科硫酸镁的使用情况并参考相关文献[3-5]，药师对硫酸镁的具体使用及监护过程进行了规范，加强对使用硫酸镁注射液患者的药学监护。药师协助医生根据患者入院前硫酸镁注射液的使用情况、疾病情况、肾功能及血镁浓度，确定初始使用剂量与滴速，加强血镁浓度监测；加强与患者的沟通，告知可能出现的不良反应，缓解其紧张情绪；配合护士记录使用过程中滴速、膝跳反射、尿量、呼吸、脉搏、胎心等情况，并根据血压、宫缩等情况调整适合的滴速。通过以上监护措施，避免了血镁浓度过高引发的不良反应及浓度不达标引起的疗效不佳，实现了硫酸镁注射液的个体化给药，有效提高了患者治疗中用药的合理性。

4 及时发现并上报药品不良反应

临床药师能够更直观、快速地发现药物引起的不良反应，准确记录ADR的过程及处理情况。产科用药较安全、单一，ADR发生率较其他科室少，但药师也收集到了一些容易被临床忽视的药品不良反应。如某患者剖宫产后发现黑便数天，查大便隐血阳性。医生怀疑为术后应激性溃疡，安排胃镜等辅助检查。药师发现患者自入院待产后因轻度贫血一直口服生血宁片剂，其主要成分为铁叶绿酸钠，说明书中提示个别情况下大量服用后由于量多无法吸收而直接排出体外，经消化道后氧化成黑色，且可引发隐血检查假阳性。药师建议医生停用生血宁片后再观察，医生采纳该意见。2 d后患者大便颜色转为正常，胃镜检查未见明显异常，遂予以出院。

此外，药师会随时总结药品发生不良反应过程的经验教训，减少或避免ADR的再次发生。如药师收集到2例夫西地酸钠静脉滴注致静脉炎，表现为局部红肿、疼痛，可触及痛性索状硬条，其中1例至停药1个月时仍有疼痛，给患者带来明显的痛苦。药师查阅相关文献，建议医护人员严格遵照说明书，使用附带专用溶媒进行配制，并与推荐的溶媒配伍，选择合适的滴速，滴注过程中注意密切监护[6]，之后未再出现严重的局部静脉损伤病例。

5 讨论

作为产科临床药师，不仅需要熟悉各类药物的药理作用、药动学特征、不良反应及相互作用，还要结合妊娠期、哺乳期患者的特殊生理、疾病性质，建立临床思维。近年来，报道显示产科临床药师的药学服务工作主要包括以下几个方面：参与制定临床药物治疗方案，如妊娠期或哺乳期相关药物的选择、抗感染药物应用会诊等；患者用药教育；个体化药学监护、不良反应监测等[7-8]。通过在产科的临床药学实践工作，笔者深刻体会到药师的积极参与对保障孕产妇的用药安全、提高医疗质量具有非常重要的作用。