CT引导下眶上、下孔阻滞治疗三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛

1浙江省嘉兴市中医医院 嘉兴 314001 2浙江省嘉兴市第一医院

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三叉神经痛；眶上孔；眶下孔；神经阻滞；无水酒精

原发性三叉神经痛是指排除肿瘤压迫和/或病毒感染外的三叉神经支配区（上额、颧部、下颌）反复发作的阵发性电击样剧痛，是神经内科常见的疼痛性疾病。笔者采用CT引导下眶上、下孔阻滞治疗三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛23例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2009年11月—2011年11月本院就诊的原发性（无相应区域带状疱疹史，且由头颅CT或MRI检查排除颅内占位者）三叉神经痛Ⅰ、Ⅱ支疼痛患者23例，男11例，女12例；年龄39～87岁，平均68.3岁；病程2个月～13年，平均26.7个月。疼痛部位：三叉神经第Ⅰ支7例，第Ⅱ支12例，第Ⅰ+Ⅱ支4例。临床表现为反复发作的阵发性电击样剧痛，疼痛区皮肤外观无异常，其中16例疼痛区皮肤不能触碰，否则诱发疼痛发作。所有患者均接受过口服卡马西平、加巴喷丁等保守治疗，效果不佳或停药后疼痛即再次发作。

1.2诊断标准 参照《神经病学》关于三叉神经痛的诊断标准[1]。疼痛部位严格限于三叉神经分布区，疼痛为突发、骤止、历时短暂、频繁发作的剧烈疼痛，并可有“触发点”（刺激此点可使疼痛发作），神经系统检查无阳性体征。影像学检查排除其他继发性三叉神经痛。

2 方法

2.1术前准备 术前控制高血压等合并症，检查确认凝血功能正常，且拟穿刺区域无感染后向家属详细交待CT引导下眶上、下孔阻滞治疗三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛的相关细节并签署知情同意书；准备无菌穿刺包、2%利多卡因、无水酒精，停当日镇痛药并建立静脉输液通道备用。

2.2操作方法 嘱患者仰卧于CT台上，将头部放在CT台的头架上并用宽胶布适当固定，触摸出责任神经所在的眶上和/或眶下孔，并在对应的皮肤处放置定位标志物，以层厚2mm对相应区域进行冠状位平扫，找出眶上孔或/和眶下孔并用记号笔标示出孔外对应的皮肤进针点，局麻下用头皮针穿刺，直至针尖进入眶上孔或/和眶下孔孔，并再次CT扫描确认针尖在眶上孔（见插页图1）或眶下孔内（见插页图2）。注入含造影剂碘海醇的2%利多卡因0.5mL（每mL含碘海醇0.1mL），再次CT扫描观察所注药物是否覆盖眶上或/和眶下孔。若所注局麻药覆盖相应神经孔（见插页图3），且5min后针刺相应神经支配区麻木，则注入0.5mL无水酒精。术中动态监测患者的血压、心率、氧饱和度，若血压升高超过基础值的20%，则给予静注盐酸乌拉地尔注射剂10～20mg以控制血压。术毕送回病房，继续监测患者的生命体征并观察有无并发症。于术后24、72h、7天、1个月和1年随访镇痛效果。

3 结果

23例原发性三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛患者的11个眶上孔和16个眶下孔均在CT引导下穿刺成功，注入的局麻药均覆盖在相应的神经孔内外，5min后针刺相应的神经支配区均感麻木，注入无水酒精时患者并无疼痛感，术后12h患者均出现上睑或下睑水肿，眶上、下孔同时注药者眼睑水肿尤其明显，36h后眼睑水肿开始消退，72h后眼睑水肿完全消退，外观恢复正常。治疗期间有15例患者出现血压升高，其中6例上升达20%以上，给予静注盐酸乌拉地尔10～20mg后控制血压于术前水平。术后随访1年，患者原疼痛区遗留不同程度的麻木感，痛觉过敏（皮肤触痛）均消失，除3例患者仍有残余自发痛尚需口服加巴喷丁外，其余患者均无疼痛复发。

4 讨论

原发性三叉神经痛多发生于中老年人，是神经内科常见的疼痛性疾病。其疼痛为骤然发生的短暂而剧烈的电击样疼痛，部分患者疼痛区皮肤痛觉过敏，轻微触碰及诱发剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量。

尽管传统的口服卡马西平、加巴喷丁或普瑞巴林等保守治疗对部分原发性三叉神经痛有较好的镇痛效果，但停药后疼痛极易复发。虽然开颅行三叉神经根微血管减压治疗[2]和经皮穿刺卵圆孔行三叉神经半月节射频热凝治疗[3-4]是目前公认的治疗原发性三叉神经痛的有效手段[5-6]，但前者需开颅手术，风险大，费用高，较难被患者接受。而后者触及三叉神经第Ⅲ支容易，经卵圆孔穿刺找到三叉神经第Ⅰ支和Ⅱ支均有一定难度，且在颅内反复移动针尖去寻找Ⅰ、Ⅱ支的过程大大增加了损伤脑组织或颅内血管的风险。

三叉神经Ⅰ、Ⅱ支的皮支最终分别由相对表浅的眶上孔或眶下孔潜出，分别支配同侧的额顶部和颧面部皮肤，若经由眶上孔或眶下孔行三叉神经外周支阻滞，则无需进颅，不仅操作难度大大降低，而且安全性也大为提高。加之CT的空间定位能力强，能对上述两个神经出孔进行精准定位和穿刺引导，极少量的药物极能完全覆盖相应的神经，从而取得良好的阻滞效果。

本组结果显示，尽管采用无水酒精在CT引导下眶上、下孔阻滞治疗三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛会使患侧上睑或/和下睑的明显水肿，但72小时后水肿完全消退，不留下任何功能障碍，而其镇痛疗效可靠而持久，可做为治疗三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛的安全而便捷有效的好方法。但原发性三叉神经痛患者多为中老年，合并高血压病者常见，除术前控制血压平稳外，术中宜加强血流动力学监测，积极处理术中高血压，以防心脑血管意外事件发生。

［1］贾建平.神经病学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2008：88.

［2］吴承运，袁春亭，刘玉光，等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20（1）：55-59.

［3］周煦燕，黄冰，姚明，等.CT引导下半月节射频热凝治疗顽固性三叉神经痛［J］.中国微创外科，2011，11（10）：993.

［4］种衍军，陈剑，王召平，等.三叉神经痛显微血管减压术后长期疗效及复发因素分析［J］.中华神经外科杂志，2011，27（5）：449-453.

［5］林建，陆丽娟.三叉神经痛的治疗选择［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18（5）：236-237

［6］史有才.三叉神经外科治疗的现状及进展［J］.中华神经医学杂志，2005，4（4）：429-432.

CT引导下眶上、下孔阻滞治疗三叉神经Ⅰ、Ⅱ支疼痛

茅利玉1黄 冰2孙 磊2朱 波1

黄冰，E-mail：jxhb999@sina.com；Tel：18967345376

2013-08-22

2013-10-23