急性戊型肝炎并发溶血性贫血1例

吴春明 黄 强 陈 靓

（温州市中医院，浙江温州 325000）

急性戊型肝炎并发溶血性贫血1例

吴春明 黄 强 陈 靓

（温州市中医院，浙江温州 325000）

急性戊型肝炎是由戊型肝炎病毒引起的急性传染病，呈散发流行，主要经消化道途径传播，较少引起肝外其它系统的病变，尤其是引起溶血性贫血等血液系统方面的疾病。本文报道1例急性戊型肝炎并发溶血性贫血患者，报道如下。

1 病例介绍

患者，女，57岁，因“发热、尿黄、全身皮肤黏膜及巩膜黄染2天”于2009年10月12日入院。患者2天前无明显诱因出现发热、畏寒，体温达39℃，自服“感冒药”后体温降至正常，但仍时有反复，尿黄、巩膜及全身皮肤黄染，伴食欲下降、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无酱油样尿、腹胀腹痛和腰背酸痛。温州市瓯海区人民医院肝功能检查示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）1081U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）1591U／L，总胆红素（TBIL）413.4μmol／L，直接胆红素（DBIL）230.4μmol／L；尿常规示：尿胆红素（＋＋＋），尿胆原（＋＋＋＋），尿酮体（＋＋＋）；B超示肝胆脾胰未见异常。平素体健，否认肝炎病史，无饮酒史。查体：T 38.1℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 157／95mmHg。神志清，精神弱，皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见出血点、肝掌及蜘蛛痣，心肺（－），腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院后查肝功能示：ALT 1355U／L，AST 1591U／L，TBIL 412.4μmol／L，DBIL 268.8μmol／L；血常规：WBC 3.18×109／L，RBC 3.20×1012／L，Hb 99g／L，PLT 96×109／L；凝血酶原时间（PT）15.12秒，凝血酶原活动度（PTA）69.6%；尿常规：尿胆红素（＋＋＋），尿胆原（＋＋＋＋）；大便常规：黄软，隐血（－）；IgG 18.3g／L，IgA 2.29g／L，IgM 18.3g／L，IgD 1.68g／L，补体C3 0.634g／L，补体C4 0.106g／L；肾功能正常；抗HEV－IgM、抗HEV－IgG阳性；甲、乙、丙、丁、庚型肝炎相关抗体阴性；EB病毒及巨细胞病毒IgM抗体阴性；自身免疫性抗体系列阴性；胸片未见异常；腹部CT平扫示：（1）胆囊密度增高，胆总管轻度增厚；（2）脾脏轻度增大；（3）肝脏未见明显异常；（4）双肾未见明显异常。初步诊断为：（1）急性戊型肝炎，重度；（2）贫血，原因待查。入院后给予护肝、降酶、退黄、抗感染等治疗。患者仍持续发热，最高体温39.1℃，无明显畏寒及寒战。10月17日复查肝功能示：ALT 279U／L，AST 181U／L，TBIL 921.9μmol／L，DBIL 523.4μmol／L；血常规：WBC 12.14×109／L，RBC 1.43×1012／L，Hb 48g／L，PLT 239×109／L；PT 16.16秒，PTA 63.1%；尿常规：尿胆红素（＋＋＋），尿胆原（＋＋＋＋）。血液科会诊考虑急性溶血可能，建议查网织红细胞计数、外周血红细胞形态、抗人球蛋白试验（Coombs试验），骨髓穿刺细胞学检测骨髓增生情况；治疗上给予丙种球蛋白和／或激素、输注洗涤红细胞纠正贫血。10月18日查网织红细胞计数22%；Coombs试验直接（－），间接（－）；骨髓细胞学检查示：增生性贫血（溶血性贫血可能性大）。考虑“急性戊型肝炎并发溶血性贫血”。由于患者病情发展迅速，总胆红素在1周内升至921.9μmol／L，远超过急性肝衰竭的胆红素标准（每天上升超过17.1μmol／L），但PT和PTA结果未达到肝衰竭标准，考虑存在发展为急性肝衰竭的风险，为控制黄疸持续进行性上升，故行血浆置换治疗。因为肝衰竭易出现出血并发症，尤其是消化道出血，而激素的大剂量使用可能会加重出血，故血液科建议使用丙种球蛋白大剂量冲击治疗，一方面立即控制体内溶血，另一方面能减少激素的用量，防止激素的出血并发症。故在肝炎综合治疗的基础上加用丙种球蛋白大剂量（20g／d，共7天）冲击治疗，同时减半给予激素（即甲基强的松龙40mg／d），血浆置换治疗2次，多次输注洗涤浓缩红细胞。患者经上述治疗后，病情明显减轻，一般情况好转，黄疸下降，红细胞和血红蛋白稳定上升，体温5天后恢复正常。10月26日查肝功能示：ALT 52U／L，AST 39U／L，TBIL 125.3μmol／L，DBIL 97.3μmol／L；血常规：WBC 3.17×109／L，RBC 2.38×1012／L，Hb 77g／L，PLT 291×109／L；PT 9.88秒，PTA 143.4%；尿常规：尿胆红素（－），尿胆原（＋＋＋）。逐渐减少甲强龙用量，2周后改用强的松5mg／d维持治疗至患者尿常规阴性。11月9日复查肝功能示：ALT 32U／L，AST25U／L，TBIL48.5μmol／L，DBIL 36.1μmol／L；血常规：WBC 3.22×109／L，RBC 3.13×1012／L，Hb 109g／L，PLT 210×109／L。11月23日复查肝功能示：ALT 27U／L，AST 22U／L，TBIL 25.5μmol／L，DBIL 18.2μmol／L；血常规：WBC 4.69× 109／L，RBC 3.78×1012／L，Hb 128g／L，PLT 205× 109／L。于住院46天后出院。

2 讨 论

急性戊型肝炎为自限性疾病，临床表现较为典型，一般通过病史、查体和实验室检查均可明确诊断。该患者既往无肝炎病史，此次起病急骤，消化道症状突出，黄疸进行性加重，肝细胞酶系异常升高，抗HEV－IgM（＋）和抗HEV－IgG（＋），结合B超及CT检查，急性戊肝诊断明确。但随着病程的发展，患者出现持续发热不退，血DBIL和IBIL均升高，血红细胞和血红蛋白进行性下降，网织红细胞计数升高，骨髓呈溶血性贫血改变，符合溶血性贫血的诊断。因此，该患者最终确诊为急性戊型肝炎并发溶血性贫血。患者Coombs试验直接（－），间接（－），既往无溶血性疾病病史，可排除原发性自身免疫性溶血性贫血。推测其溶血可能与HEV感染有关。金抒清等［1］报道证实，HEV病毒可直接作用于红细胞，使其膜结构发生改变而产生抗原性，导致红细胞发生自身抗原－抗体反应而破裂，引起急性溶血；另有文献报道红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6－PD）缺陷者发生HEV感染时，血红蛋白的巯基发生氧化而沉淀，使红细胞的流动和变形功能障碍，导致溶血的发生［2］。该病例未行G－6－PD检测，故无法证实是否为该类型的溶血。

对于该病的治疗，早期大剂量的丙种球蛋白静脉滴注是非常必要的。一方面，可以明显缓解临床症状，阻断病情进展；另一方面，还可显著缩短病程，减少糖皮质激素的用量。目前大剂量丙种球蛋白静脉滴注主要应用于新生儿和小儿溶血疾病的治疗［3－4］，而在成人方面相关文献报道极少，作者认为该方法值得临床推广应用。其次，血浆置换也必不可少，一方面可去除体内的胆红素和毒素，利于肝细胞生长，另一方面可去除体内免疫因子，减少溶血的发生。

肝脏与血液系统关系密切，但有关HEV感染合并溶血性贫血的文献报道极少，同时该病也不为本专业医师所掌握，容易出现漏诊或误诊，造成治疗的延误。因此，一旦病毒性肝炎患者出现临床症状和（或）实验室诊断与肝脏损害不相符时，如持续高热不退、血红蛋白急骤下降、尿液的改变等，应高度警惕有无溶血的发生。

［1］ 金抒清，陈向荣，吴小丽，等．急性戊型肝炎合并免疫性溶血1例．中华肝脏病杂志，2005，13（2）：120

［2］ Au W Y，Ngai C W，Chan W M，et al．Hemolysis and methemoglobinemia due to hepatitis E virus infection in patient with G 6PD deficiency．Ann Hematol，2011，90（10）：1237

［3］ 刘娜娜．大剂量丙种球蛋白治疗新生儿ABO溶血病疗效观察．实用中西医结合临床，2012，12（4）：72

［4］ 沈红．小儿溶血性贫血49例临床分析．中国小儿血液与肿瘤杂志，2011，16（4）：178