浙江省医疗质量第三方监管模式的探索与展望

骆华伟 胡斌春 缪建华 高超 杜鹃 黄丽佳 骆晓琳 单丹 邱戌旦

●医学论坛

浙江省医疗质量第三方监管模式的探索与展望

骆华伟 胡斌春 缪建华 高超 杜鹃 黄丽佳 骆晓琳 单丹 邱戌旦

2011年3月2日，浙江省医疗质量控制与评价办公室（简称：省质评办）正式挂牌成立，这标志着浙江在公立医院改革试点中迈出了“政事分开”的重要一步，相对独立的第三方医疗质量管理和评价体系开始运行，新的医疗质量监管机制——“浙江模式”初步建立。省质评办成立3年来，在监管过程中做了大量具体的工作，本文旨在通过对“浙江模式”的细致剖析，结合第三方监管工作实践，探索其成功背后的本质，并对未来的发展作出展望。

1“浙江模式”的产生背景

1.1 医疗质量监管的重要意义 医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心内容,是确保医院可持续发展的基础。随着新一轮医药卫生体制改革的持续深化，医疗质量监管被赋予了更多的期待，体现在：第一，医疗质量是新医改的重要出发点，医疗质量的提升是加快医保覆盖、调整医疗服务价格、鼓励医师多点执业等一系列改革政策落实的前提和保证；第二，医疗质量是医疗活动中医、药、护、患各方工作的结合点和视线的交织点，管好了医疗质量，也就相应地理顺了医药、医护、医患关系；第三，持续改进医疗质量，推动各级各类医院进行精细化、规范化管理，对引导医院走加强内部控制、注重内涵发展的品质之路具有重要意义。

1.2 第三方监管的由来 根据监管主体身份的不同，医疗质量监管可以分为三种类型：第一方监管是指医疗机构内设部门进行的自我监管，属于自律性监管；第二方监管是指各级卫生行政部门按照属地管理原则对医疗机构实施的自上而下的监管，带有行政性和强制性意味；第三方监管是指由独立于政府及卫生行政部门之外的第三方组织实施的评价，也称外部监管[1]。

我国传统的医疗质量监管模式是一种由卫生行政部门主导的监管模式，属于第二方监管的范畴。其优势主要体现在以科层制为基础的管理效率和控制能力上，但劣势也相当突出，包括政事不分、条块分割、运动式监管、专业性缺乏等[2]。

医疗质量管理重在建立医院管理和评价的长效机制，具有专业性、持续性、一贯性的特点。综观世界发达国家和地区，医疗质量监管主要由卫生行政部门负责，但相关评价主要由评价研究机构来操作。这些机构通常是独立的非营利性的第三方机构，由政府部门领导或独立运行。如美国的医疗机构评审联合委员会、德国的医疗执业共同体、日本的医院质量评审研究会、台湾的医院评鉴与医疗品质策进会等[3-6]。

1.3“浙江模式”的体系构建 浙江省在卫生厅层面成立了省医疗质量管理委员会，下设省质评办，是第三方监管和核心部门和主要办事机构。省质评办挂靠在浙江省医学学术交流管理中心下，该中心负责联系和管理省内26个厅属医口卫生社团组织，拥有雄厚的专业技术力量。省质评办设立了四个专业化的“执行委员会”，各执委会均有具体的工作执行方案，从医疗技术管理（准入管理）、医疗质量控制（过程管理）、医疗机构评价（结果管理）、质量信息反馈（社会管理）四大方面进行医疗质量的全过程管理、评价和监督，并接受省卫生厅医政处的委托，管理全省25家省级质控管理中心和20个省级技术指导中心。

2“浙江模式”的监管实践

2.1 准入管理 2009年，卫生部出台了《医疗技术临床应用管理办法》，明确提出加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，并将医疗技术分为三类，实行分类、分级管理。

开展医疗技术临床应用能力技术审核工作，是规范医疗技术准入及临床应用管理的有效手段，对提高全省医疗质量，保障医疗安全具有重要意义。受省卫生厅的委托，省质评办自成立以来，依托省医学会，承担了全省二类医疗技术和卫生部指定的部分三类医疗技术的审核工作。成立了浙江省医疗技术临床应用技术审核专家委员会，并建立了学科专家库和审核管理工作流程。在此基础上，已审核医疗技术1 200余项，对调整医疗资源的合理分布，避免医疗市场无序竞争，正确导向和合理分流患者就医层次，保障医疗安全等起了良好的推动作用。

2.2 过程管理 只有充分认识并利用医疗服务的过程性特征，才能组织起高效率的医疗质量管理与监督体系。省质评办的过程管理工作主要涉及以下几个方面：（1）患者安全目标。专人负责全省活体器官移植审核工作；开展骨科等重点高危科室医疗质量管理培训；（2）质量控制与评估。大力推进优质护理示范工程和临床路径试点工作；受省卫生厅委托开展了医疗质量万里行督导检查、全省三级医院病历质量评比等评价工作；（3）质量规范与培训。协助医政处修订浙江省新病案首页；研究开发医疗质量核心指标直报系统；开展了多期抗菌药物临床合理应用培训、艾滋病防治培训、医学人文系列培训等；（4）质量监督改进体系。建立了质量管理的专家库；加强对各质控中心组织协调工作，协助医政处制订《浙江省医疗质量控制中心和医疗技术指导中心管理规范》和《浙江省省级质控中心年度工作考核表》，通过动态管理和年度考核，充分发挥各质控中心和技术指导中心的作用。

2.3 结果管理 结果管理工作主要涉及以下几个方面：（1）评审标准和方法。建立了医疗质量的标准库，其中包含了223项国家级和省级卫生行业标准。在急诊、血透室、手术室等8个特殊护理单元开展标准化管理探索；组织了浙江省区域专病中心的评审工作。（2）医院质量管理。先后组织开展了绿色医院检查、三甲综合医院抗菌药物临床应用情况等五项工作联合检查、省级质控中心联合检查、浙江省优质护理先进单位和先进病房实地考评等检查考评工作。

2.4 社会管理 社会管理工作主要涉及以下几个方面：（1）质量信息公布。建设浙江医疗质量控制与评价网站（www.zjmqce.zjwst.gov.cn），发布有关质量管理工作动态和公示信息，以及部分指标如阳光用药、优质护理示范工程的排名情况；出版内刊《浙江医疗质量控制与评价》，刊载质量工作相关讯息，发往全省各级卫生行政部门和二级甲等以上医院，已经成为行政部门和医院管理者制定政策、加强医院内部管理的有力参考。（2）舆情研判反馈。开展了浙江省护理人员工作和职业现状调研；（3）促进行业交流。于2012年9月举办了第三届海峡两岸医学发展论坛，邀请到台湾专家来杭进行大会交流；并与台湾医策会合作举办了2012年浙台两岸医疗品质促进交流暨竞赛活动，取得了圆满成功。

3“浙江模式”的成功因素

3.1 政策优势 “新医改”方案和“十二五”期间深化医改方案均明确提出要推进政事分开。政事分开不是目的而是手段，政事分开的要义是让不同的部门和组织，发挥各自的优势，各负其责，同时形成有效的相互制约和监督机制，最终目的是更好地服务社会。在医疗卫生领域实行政事分开，一方面是要让行政管理工作与医疗事业运作相分离，提高行政部门效率和医疗单位的自主权，减少其对政府的依赖，另一方面更应该加强对医疗行业的监管力度，确保医疗卫生事业的公益性和健康发展。

3.2 价值优势 医疗质量是现代医院管理永恒的主题，注重质量、优化结构、突出内涵将是未来医院发展的方向。“加强质量监管，提升全省医疗服务水平”是浙江省质评办成立的初衷，通过日常监管抓质量、通过考核评价促发展、通过交流评比促进步，是第三方监管模式的价值优势所在。

3.3 身份优势 传统的医疗质量监管模式由卫生行政部门主导和具体操作，由于行政部门管办不分、政事不分，很难在评价过程中避免潜规则的干扰，监管工作缺乏公平性和公正性，难以对医疗质量形成监管的长效机制。省质评办作为第三方机构受省卫生厅的委托开展医疗质量监管，其评价过程主要依托卫生行业组织和学术组织，并接受社会各界的监督，确保了评价的公正性，而且在身份上做到了相对独立，在专业化、科学化、长效化方面都有很大提升。

3.4 部门优势 一方面，省质评办挂靠在医学学术交流管理中心，中心荟萃了大批学科优质资源，与医学专业人员联系广泛、交流密切，便于专业性的医疗质量监管评价工作开展；另一方面，浙江省质控体系建设起步早，早在上世纪80年代就成立了相关质控中心，许多质控中心已建立了完善的省市县三级质控网络，覆盖全省。质控中心通常挂靠在本地区该专业实力较强的医疗机构，起到行业内监管和协调作用，是卫生行政部门行政职能的延伸，省质评办受卫生厅委托管理全省质控网络，在质量管理组织体系的构建上拥有强大的先天优势。

4 展望

“浙江模式”期望在参与医疗服务提供的各医疗单位之间建立一个有序竞争、和谐发展的环境。竞争是指医疗质量层面的竞争，比的是谁的医疗服务更科学、更安全、更符合群众的需要，而不是所谓的“市场份额”或经济利益的争夺；和谐发展是指不同地区、不同等级、不同类型的医疗机构能够形成一个完善的医疗服务提供体系，这个体系以居民的健康需要为使命，以相互间学习和交流为纽带，以医疗质量的提升为永恒的主题。

“浙江模式”的创新之处在于，首先从医疗质量监管主体方面开始走向多元，卫生行政部门仍然是行业的主管部门，但质评办、质控中心等非行政机构已经开始走上医疗质量监管的前台，运用自身的专业能力和资源网络发挥作用；其次，卫生行政部门与这些监管机构并不是相互隔绝的，相反，他们之间存在着密切的信任和依赖关系；最后，对医疗质量的监管深深植根于医疗行业自身，不光各个质控中心均挂靠于医疗机构，质评办的执行委员会委员也大多由来自医疗机构的专家担任，工作中的新变化、新问题随时都能在监管体系中得到引进和反馈。

医疗服务是公共服务的重要组成部分，对医疗质量的监管关乎公众利益。严格的管制和惩罚措施固然可以使医疗机构少犯错误，但“浙江模式”更为看重的显然是全行业整体服务水平的提升。浙江省质评办作为新型的质量管理组织，从建立之初就以推动全省医疗质量进步、打造省内医疗质量服务与交流平台为己任。因此，有了卫生行政部门的支持，通过监管机构的积极推动，再加上医疗机构的积极参与，“浙江模式”具有强大的生命力，定能在实践中不断迈向成熟，走出一条新型、合作的监管之路。

[1]梁婧,陶红兵.医疗质量第三方评价现状研究及思考[J].医学与社会, 2011,24(6)：19-22.

[2] 梁铭会,尹畅,董四平.我国医疗质量监管体系制度变迁分析及思考[J].中国卫生质量管理,2011,18(6)：13-17.

[3] 阎小妍,孟虹,汤明新.美国医院质量评价体系及评价方法[J].中华医院管理杂志,2006,22(4)：285-288.

[4] 吴奇飞,马丽平,梁铭会.德国医疗质量监管体系述评[J].中国医院管理, 2010,30(10)：21-24.

[5] 张拓红.日本医院医疗质量评审[J].《国外医学》·医院管理分册,1999 (2)：49-52.

[6] 尹畅,董四平,梁铭会.台湾医疗质量监管的经验与启示[J].中国卫生质量管理,2011,18(6)：6-8.

（本文编辑：田云鹏）

《浙江医学》杂志社关于防止投稿诈骗的声明

本刊作者与读者：

近来，本杂志社多次接到作者举报，有不法分子在网络上冒充“浙江医学杂志社”以“论文代发”为由进行诈骗，采用其个人账号（如农业银行：6228 4810 9153 5132，户名：张美秀）骗取作者的审稿费和论文发表费，请大家警惕，谨防上当。

本刊郑重声明：

（1）本刊自2013年1月1日起已不收取审稿费。

（2）本刊版面费一律以邮局汇款形式寄至“《浙江医学》编辑部”，不通过网上缴费或者银行账号划款形式；（3）本刊不向作者及单位收取任何“加急费”、“代写费”等。

《浙江医学》网上投稿入口现仅限于http://www.zjma.org/，查询电话0571-87567843，特此声明。

浙江医学杂志社

2013-10-30）

浙江省医药卫生一般研究计划（2011KYA040）

310003 杭州，浙江省医学学术交流管理中心质评办（骆华伟、胡斌春、缪建华、高超、黄丽佳、骆晓琳、单丹）；浙江省医学科学院情报研究所（杜鹃、邱戌旦）