腹腔镜脾切除联合门奇静脉断流术治疗门静脉高压症18例

余春 毛兴龙 林水泉 徐天生 曾雪云 刘明胜 王李华

●诊治分析

腹腔镜脾切除联合门奇静脉断流术治疗门静脉高压症18例

余春 毛兴龙 林水泉 徐天生 曾雪云 刘明胜 王李华

门静脉高压症是我国的常见病、多发病。食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最严重的并发症和死亡原因之一，而脾切除联合门奇静脉断流术已成为外科干预的首选术式。随着外科观念的改变和腹腔镜技术的成熟与完善，不少学者采用腹腔镜治疗门静脉高压症[1-2]，完全腹腔镜脾切除联合门奇静脉断流术也有报道[3]。近年来，笔者在腹腔镜巨脾切除术基础上，成功为18例有上消化道出血史的门静脉高压症患者施行了腹腔镜脾切除联合门奇静脉离断术，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-03—2013-02入住我科门静脉高压症患者18例，男12例，女6例，年龄28～72（43.3±12.6）岁；其中乙型肝炎后肝硬化8例，血吸虫病肝硬化7例，混合性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例；所有患者均有不同程度的脾肿大、脾功能亢进和不同程度的出血史。其中8例为上消化道大出血急诊入院，经内科保守治疗控制出血后转入外科。术前血白细胞计数1.1～4.4（2.86±1.11）×109/L；血小板计数23～52（41.20± 8.43）×109/L；凝血酶原时间12.4～19.8（17.13±2.27）s；总胆红素9.9～38.8（21.15±7.28）μmol/L；白蛋白28.4～36.9（32.91±3.92）g/L；脾脏长径15.2～23.4（18.30±2.16）cm；6例无腹水，12例为少量腹水。肝功能Child-Pugh分级：A级7例，B级11例；心肺功能基本正常。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前常规行保肝、补充维生素K1治疗，输新鲜血浆改善凝血功能，补充足够热量，纠正低蛋白，维持在30g/L以上，消除腹水。术前2h输血小板10U提升血小板数。

1.2.2 手术步骤 （1）体位：患者头侧抬高10°～30°，右侧倾斜30°～45°。术者站在患者双下肢之间，助手站在患者两侧，在脐上、剑突下、左锁骨中线肋缘下5cm及左腋前线肋缘下分别作10、5、5及12mm穿刺孔，穿刺的位置根据脾脏大小调节，气压为13～15mmHg。手助腹腔镜时切口选为左上腹经腹直肌切口，长度约6.5cm。（2）脾切除：腹腔镜进入腹腔常规探查，先以超声刀切开胃结肠韧带，在胰腺上缘找到脾动脉，予以结扎。从内侧游离胃脾韧带，切断胃短血管，将胃底与脾脏完全游离。遇较粗大血管（直径≥3 mm）游离、置钛夹后切断。然后切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，切断脾脏后外侧腹膜后的附着组织。最后处理脾门，从主操作孔置入直线切割闭合器（美国强生公司Endo-GIA）切闭脾蒂血管，切除脾脏。将游离的脾脏放入标本袋暂置于盆腔，可待手术结束时在上腹部作4～5cm小切口或经手助切口，剪碎后取出。（3）贲门周围血管离断：患者改头高仰卧位，沿紧贴胃壁分离胃大小弯及贲门周围血管，较小的血管直接以超声刀凝固切断，较大的血管以钛夹结扎后切断，腔镜下充分游离食管下段6～8cm，彻底离断高位食管支。（4）引流：彻底冲洗术野，检查脾床无活动性出血后，脾窝处放置引流管自左腋前线穿刺孔引出。

2 结果

12例患者在完全腹腔镜下完成，6例患者因术中出血、脾脏巨大暴露不清改在手助腹腔镜下完成。手术时间110～210（152.11±39.80）min；术后排气时间43～92（74.17±15.72）h；术后出血量70～700（262.13±163.44）ml；术后发热（＞37.5℃）时间1～9（5.25±2.80）d；术后住院时间8～29（13.68±6.82）d；住院费用3.0～6.4（4.12±1.15）万元。8例患者术后2～4d腹腔引流管引流出腹水400～600ml/d，经处理后彩超复查腹水基本消失；1例患者术后3d呕血300ml，伴黑便800g。经急诊胃镜检查诊断应激性溃疡伴出血，予以对症治疗，2个月后胃镜复查示溃疡明显缩小。外周血白细胞、血小板都在术后1个月内恢复正常。所有患者术后随访4～40个月，平均24个月，腹胀、纳差、乏力症状明显改善，脾功能亢进纠正，血白细胞、血红蛋白及血小板恢复正常。无死亡患者，无食管、胃瘘、胰漏、脾静脉血栓形成、肝衰竭的发生。随访期间无食管下段胃底静脉曲张破裂再出血。

3 讨论

脾切除联合贲门周围血管离断是治疗门静脉高压出血、脾功能亢进的手术方式之一，因这类患者大多一般情况较差，理论上更适于选择微创手术以减少手术创伤和术后并发症的发生。有关腹腔镜下脾切除联合门奇静脉断流术的适应证，目前尚未统一规定。本研究排除严重心肺功能不全、不能耐受手术者，所有手术争取完全镜下完成，术中出血、脾脏巨大暴露不清改手助腹腔镜下完成手术。上腹部手术史、明显的脾周围炎、Child C级患者仍是腹腔镜手术的禁忌证。

术中大出血是腹腔镜下脾切除联合门奇静脉断流术较为严重的并发症，也是中转开腹的主要原因，必须认真对待：（1）这类患者常存在肝脏功能障碍，又常合并血小板减少，因此手术中容易发生较难控制的大出血，腹腔镜下止血较开腹手术更困难，术前改善肝功能和凝血功能尤为重要。术前应放置胃管，改善暴露。由于巨脾切除及断流后可能引起胃肠道运动的减弱，并有出血、穿孔等的风险，胃管的放置也有利于患者胃肠道功能的恢复，减少手术后并发症的发生率[4]。术中、术后将血压调控到合理范围，减少创面大出血的发生率。术后腹水的处理，应注意低盐饮食、补充血浆及白蛋白、利尿等治疗，本组8例患者术后大量腹水，经治疗后腹水基本消失。（2）术中首先结扎脾动脉。多数患者脾动脉显著增粗，突起于胰腺上缘，暴露脾动脉并不困难，用直角钳分离时从下到上，不易分破下方脾静脉，予7号丝线单独结扎并钛夹夹闭，一方面促脾血回输，使脾体积缩小、有助于显露，减少切断门静脉高压脾周围韧带后侧支循环的渗血，降低术中、术后大出血的危险性，同时也减少脾血的丢失，方便手术医师进行分离，从而保证手术成功；另一方面能避免Endo-GIA切割脾蒂后可能发生的动、静脉瘘[5]。（3）使用超声刀靠近脾脏切断脾脏各韧带，分离、显露脾门血管，不易造成脾蒂血管的损伤，可以避免大出血。切忌用抓钳直接钳夹脾脏或应用暴力或电刀电凝出血处。少数情况下由于胃壁食管血供受损可致术后消化道穿孔，这是手术的严重并发症。有研究认为，使用超声刀时，热源的安全距离至少2mm，而且离断血管时应适当游离、充分暴露，防止邻近组织损伤[6]。本组无食管、胃瘘发生。（4）处理脾蒂时最好使用Endo-GIA，可节约时间，并且增加手术的安全性。本组10例脾门血管属分支型，先用超声刀分离脾上下极部分分支，然后用Endo-GIA切闭脾门血管；8例中央型脾门血管，直接用Endo-GIA断脾蒂，需要注意的是游离脾蒂后，经前下方已游离的径路插入Endo-GIA，其长度应尽量超过脾蒂宽度，击发前尽量游离脾蒂周围结缔组织，充分利用钉仓的长度,争取一次完成闭合切割；对于较宽的脾蒂，可分次闭合切割。切忌使用Endo-GIA闭合脾蒂前在脾蒂周围用钛夹止血，以避免闭合不全造成大出血或胰尾损伤。本组有1例患者出血700ml，因使用Endo-GIA闭合不全，上极脾静脉有撕裂，改手助操作，术者左手及时控制，上钛夹而止血。本组无胰瘘，脾热发生率为零。（5）有研究表明，脾脏体积是衡量腹腔镜脾切除手术难度的重要标准[7]，对于巨脾患者术中出现难以控制出血，及时改行手助操作，控制脾门，处理出血相对容易，解剖分离更方便，脾脏各韧带和贲门周围血管显露更清晰，从而顺利完成手术。但手助腹腔镜时手进入腹腔，不可避免地与肠管等脏器接触，加上腹壁上有手助切口，创伤比完全腹腔镜要大，对于腹腔镜技术较全面的术者及助手的默契配合下，尽量开展完全腹腔镜手术，创伤小，术后疼痛轻，利于患者生理功能迅速恢复。（6）腹腔镜门奇断流术必须彻底离断贲门周围血管，特别是高位食管支和左膈下静脉，有时因显露困难处理不全，成为术后上消化道再出血的原因。在解剖、离断高位食管支时，应沿贲门右侧食管下段右后方上行，手助操作时，可将胃食管向下牵拉，更好地显露分离至贲门上6～8cm甚至更高位置，这样不会遗漏少数深在且位置隐蔽的异位高位食管支。

综上所述，笔者认为腹腔镜脾切除联合门奇静脉断流手术具有创伤小、恢复快、出现并发症发生率低等优点。腹腔镜下视野优于开腹手术，可以方便的做到高位结扎高位食管支、异高位食管支，降低手术后再出血的可能，对于腹腔镜操作熟练，经验丰富的腹腔镜外科医师来说，行腹腔镜脾切除联合门奇静脉断流术，是安全可行的，有广阔的应用前景。

[1]王跃东,叶再元,竺杨文,等.腹腔镜脾切除及门奇静脉断流术10例报告[J].中华普通外科杂志,2006,21(5)：318-320.

[2] 洪德飞,郑雪咏,严力锋,等.免切割闭合器完全腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术[J].中国微创外科杂志,2008,8(1)：21-23.

[3] 竺杨文,王跃东,李保军.腹腔镜巨脾切除加门―奇静脉断流术的临床应用[J].浙江医学,2005,27(1)：59.

[4]余春,毛兴龙,林水泉,等.腹腔镜巨脾切除术9例报告[J].中国微创外科杂志,2011,11(5)：433-434.

[5]Richard T.Laparoscopic splenectomy[J].Arch Surg,1999,134：99-103.

[6]白剑峰,孙跃明,陆文熊,等.完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(8)：274-276.

[7]Cavaliere D,Torelli P,Panaro F,et al.Outcome of laparoscopic splenectomy for malignant hematologic diseases[J].Tumori,2004, 90(2)：229-232.

2013-07-08）

（本文编辑：严玮雯）

324000 衢州市人民医院普外科

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