外固定架结合有限克氏针微创治疗桡骨远端C型骨折的临床研究

蔡振存，赵群，张立军

（1.沈阳医学院附属中心医院骨外一科，沈阳110024；2.中国医科大学附属盛京医院小儿骨科，沈阳110003）

外固定架结合有限克氏针微创治疗桡骨远端C型骨折的临床研究

蔡振存1，赵群2，张立军2

（1.沈阳医学院附属中心医院骨外一科，沈阳110024；2.中国医科大学附属盛京医院小儿骨科，沈阳110003）

ClinicalInvestigation on the Combination Therapy ofExternalFixator and Limited Kirschner Wire Minimally Invasivefor TreatmentofType CDistalRadius Fracture

采用外固定架结合有限克氏针固定技术治疗桡骨远端C型骨折，评价微创方法治疗复杂桡骨远端骨折的疗效与注意事项。桡骨远端C型骨折治疗较为困难，骨折复位后不稳定，能选择锁定钢板固定的尽量首选内固定。外固定架结合克氏针固定是微创治疗桡骨远端C型骨折的一种可选择方法，但单纯应用外固定架固定C3型骨折牢固性不确切，辅助克氏针固定很必要，以加强骨折复位后的稳定。

C型桡骨骨折；骨折固定；外固定架

桡骨远端骨折是常见的骨折之一，约占急诊骨折20%～25%，但临床上我们对此病重视程度略低，以往多采用手法复位石膏夹板等外固定治疗方案。随着高能量损伤的增多，严重的粉碎性桡骨远端骨折越来越常见，由于其稳定性差，常难以恢复平整的关节面、维持良好的桡骨长度、掌倾角及尺偏角，留下腕关节疼痛、畸形、功能障碍等并发症。近年来，手术治疗得到了越来越多的学者的认可，但对于复杂的C型桡骨远端骨折内固定失效率较高。本研究采用外固定架结合有限克氏针治疗桡骨远端C型骨折，评价微创方法治疗复杂桡骨远端骨折的疗效与注意事项。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年3月至2011年7月，我们手术治疗桡骨远端骨折患者108例。其中复杂、严重的粉碎性骨折患者44例，均为AO分型中的C型；患者年龄17～71岁，平均45岁；致伤原因交通事故26例，摔伤18例；22例合并尺骨远端或者茎突骨折。分型：Cl型10例，C2型22例，C3型12例。术前掌倾角平均（5.51±1.24）°，尺偏角平均（10.50±2.53）°，桡骨纵轴短缩平均（8.81±2.84）mm。

1.2 治疗方法

对本组44例复杂、严重的粉碎性骨折患者，我们术前判断切开复位后内固定不稳，故均采用闭合复位外固定架结合克氏针固定治疗。开始手术时间为伤后2 h～7 d，平均2.2 d。患者先在C型臂下手法结合克氏针撬拨闭合复位，复位困难者辅助小切口直视复位，注意保护腕关节周围韧带、肌腱及软组织。骨折复位满意后用外固定架固定，先于骨折近端桡骨植入2枚半螺纹螺钉，再于第2掌骨体中部植入2枚半螺纹螺钉，超过骨皮质1～2螺纹，螺钉与骨体垂直，保持骨折复位后位置，装上可调式外固定架。横跨于腕关节，调整腕关节位置，尽量处于功能位，透视观察，骨折复位理想后，锁紧各连接处。如果外固定架固定后骨折仍然不稳定，于桡骨茎突或者远端尺侧一定角度置入克氏针1～2枚。合并尺骨远端或者茎突骨折的病例尺骨均未特殊固定。术后第2天开始练习手指及肘关节屈伸活动，术后3周每天打开外固定架锁，适当练习腕关节屈伸活动，活动后锁紧。当X线片示骨折处骨痂形成、达到临床愈合标准时，拆除外固定架。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.5软件，对患者术前和术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度的比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

44例患者中40例患者得到随访，4例失访，随访时间12～24个月，平均18个月。40例患者均骨性愈合，外固定架拆除时间平均8.5（6～12）周。术后掌倾角平均（11.52± 2.13）°，尺偏角平均（24.33±1.76）°，桡骨纵轴高度平均（10.85±2.27）mm，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。骨折复位质量按Aro等［1］提出的方法评价：优28例，良7例，可5例，优良率87.5%。治疗效果按照Dienst等［2］提出的标准进行评定：优25例，良6例，可7例，差2例，优良率77.5%。有4例患者于术后3周功能练习后发现骨折移位，掌倾角变小，术前均为C3型骨折，术中仅用外固定架固定。发现后予以再次复位，辅助克氏针固定后愈合，但其中2例骨折愈合后腕关节Dienst评分为差。2例患者出现针孔感染症状，加强换药后症状消失。1例患者术后2周掌骨处螺钉松动，予以更换粗直径螺钉固定后愈合。所有病例无医源性神经血管损伤。

3 讨论

桡骨远端骨折是临床上常见、多发骨折，多见于中老年，通常为低能量损伤，但随着骨质疏松年轻化趋势，此疾病在年轻患者中也很常见。以往多数学者对此损伤重视不足，常常选择手法闭合复位石膏或者夹板外固定术，术后关节僵硬，骨折移位畸形愈合率较高，严重影响腕关节功能。近年来，随着生活水平的提高，人们对治疗效果及腕关节功能恢复要求越来越高，手术治疗得到越来越多医生的重视。对于粉碎不严重的桡骨远端骨折，切开复位钢板螺钉内固定术收到了良好的效果［3］，特别是锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）的应用，使大多数骨质疏松性骨折患者得到很好的治疗，稳定固定骨折的同时还保护了骨膜的血运［4，5］。2009年至2011年我们应用LCP治疗了67例患者，优良率达到95.6%。67例患者均为AO分型中的A型或者B型骨折，所以我们认为对于远端骨折块大、离关节面远的病例LCP有很好的固定部位，效果很好。但LCP并不是万能的，也有其局限性。桡骨远端C型骨折为粉碎性骨折，并且累及关节面，特别是远端骨折块小的病例，骨折复位后固定较为困难，部分病例即使应用LCP也难以达到稳定的固定。切开手术达不到复位固定的目的，损伤大，或者由于粉碎，难以固定，术后仍然会影响关节的功能，所以多数医生还是选择闭合复位石膏或者夹板外固定术。石膏或者夹板固定骨折不稳定，并且极大程度的限制了腕关节和手指的活动，术后关节僵硬，活动受限，肌肉萎缩明显，患者满意率不高。

外固定架具有轴向持续牵引作用，桡骨远端C型骨折为粉碎性骨折，累及关节面且骨折块小，应用外固定架前先行手法复位，在骨折闭合复位情况下，复位过程不会损伤骨折周围韧带等软组织，待恢复了桡骨长度后，外固定架利用韧带牵张来达到维持骨折复位的目的。这种方式兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的良好平衡，符合目前生物固定接骨术原理要求，也符合关节内骨折治疗原则。孟仪等［6］报道应用外固定架治疗C3型桡骨远端骨折1例，认为外固定架治疗桡骨远端骨折有明显优势。粉碎性骨折如果采用切开复位，不仅固定困难，可能由于剥离软组织韧带等，复位也难以达到理想效果，维持复位后的位置更是一个难题。桡骨远端骨折的治疗主要是恢复桡骨的高度、掌倾角、尺偏角，否则易导致腕关节慢性疼痛、畸形、僵硬，严重影响手的功能［7］。我们闭合复位的过程中可以达到理想的桡骨高度、掌倾角和尺偏角，但是对于C型骨折复位后维持位置很困难，由于远端骨折块小，粉碎严重，钢板内固定难以有效，所以外固定架结合有限克氏针是代替内固定的一个良好方案。

外固定架是通过螺钉直接穿过骨皮质固定，不仅作用力直接，且有加压延长作用，所以能够保证桡骨远端的掌倾角、尺偏角和桡骨长度。我们采用外固定架治疗严重粉碎的桡骨远端C型骨折，复位质量按Aro等提出的方法评价，优良率为87.5%，治疗效果按照Dienst提出的标准进行评定，优良率为77.5%。在治疗的过程中我们发现，对于粉碎严重的C型骨折应用外固定架后，骨折块仍然有不稳的现象，我们通过穿克氏针辅助固定的方法，能固定分离的粉碎骨块，保持手法复位后的位置。本组患者经外固定架治疗后有4例C3型骨折患者3周后功能练习时发现骨折块移位，术中均未行克氏针加强，我们予以再次复位，克氏针固定后愈合，但其中2例骨折愈合后腕关节Dienst评分仍然为差。所以我们认为应用外固定架固定时辅助克氏针固定是非常必要的，在复位后如发现骨折块不稳，一定要及时辅助克氏针固定。

外固定架治疗严重粉碎的桡骨远端C型骨折，虽然是一个可以选择的方式，复位质量及骨折愈合率尚可，但我们研究44例病例发现腕关节功能Dienst标准评定优良率仅为77.5%，远远低于同种疾病的内固定手术患者。这可能与术后不能进行很好的功能练习有关。外固定架固定虽然较石膏或者夹板固定活动范围明显增大，但肢体活动范围还是有限。我们治疗后即使早期对患者进行功能练习指导，治疗效果仍然没有达到预期。同时针孔感染及螺钉松动也是外固定架使用的常见并发症［8］，所以我们并不提倡所有病例都首选外固定架治疗。对于桡骨远端骨折，A型或者B型骨折应首选钢板内固定；C型骨折能选择钢板固定的病例尽量首选锁定钢板内固定，外固定架结合克氏针固定是微创治疗桡骨远端C型骨折的一种可选择方法，但单纯应用外固定架固定C3型骨折牢固性不确切，必须辅助克氏针予以加强。

［1］Aro HT，KoivImeh T.Minor axial shortening of radius affects of outcome of Colles′fracture treatment［J］.J Hand Surg Am，199l，16（3）：392-398.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop，1997，（338）：160-171.

［3］Jupiter JB，Marent-Huber M.Operation management of distal radial fractures with 2.4-millimeter locking plates.A multicenter prospective case series［J］.Bone Joint Surg Am，2009，91（1）：55-65.

［4］Matschke S，Marent-Huber M，Audigé L，et al.The surgical treatment of unstable distal radius fractures by angle stable implants：a multicenter prospective study［J］.Orthop Trauma，2011，25（5）：312-317.

［5］Toby EB.Commentary on"biomechanical properties of volar hybrid and locked plate fixation in distal radius fractures"［J］.Hand Surg Am，2011，36（4）：598-565.

［6］孟仪，王明哲，王在军，等.应用Wristore腕关节外固定架治疗C3型Colles骨折1例报告［J］.中国医科大学学报，2011，40（10）：952-953.

［7］Fraser CS，Ferreira LM，Johnson JA，et al.The effect of multiplanar distal radius fractures on forearm rotation：in vitro biomechanical study［J］.Hand Surg Am，2009，34（5）：838-848.

［8］Hollevoet N，Vanhoutte T，Vanhove W，et al.Percutaneous K-wire fixation versus palmar plating with locking screws for Colles fractures［J］.Acta Orthop Belg，2011，77（2）：180-187.

（编辑 陈姜）

R683.41

B

0258-4646（2014）12-1145-02

蔡振存（1980-），男，主治医师，博士研究生.

赵群，E-mail：gd9999@21cn.com

2014-06-03

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