柴胡加龙骨牡蛎汤验案4则

陈 康 浙江省嘉善县中医院 嘉善 314100

柴胡加龙骨牡蛎汤验案4则

陈 康 浙江省嘉善县中医院 嘉善 314100

肝郁；痰热；柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[1]。该方为小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、铅丹、人参、桂枝、茯苓组成，是仲景治疗“小柴胡汤证胸腹有动、烦躁惊狂、大便难、小便不利者”[2]的专方，因其配伍严谨、疗效显著而备受历代医家青睐。历经数代医家临床发挥，扩展运用，可治多种疾病。笔者多年实践发现临床使用柴胡加龙骨牡蛎汤只要抓住痰浊和肝郁相互纠结致病的病机，即可取得良好的效果。现录案例数则，供同道参考。

1 失眠

陈某，女，31岁。2008年11月3日初诊。既往性情急躁，有梅核气病史，3年前家庭变故后，自觉心烦心悸，夜不能寐，每晚入睡仅3～4h，多梦，晨起疲乏，纳差，口腻苦；大便黏滞不畅，小便黄；舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。证属肝气不畅，痰热内扰。初诊予温胆汤合半夏秫米汤加味：陈皮、茯苓各10g，姜半夏15g，生甘草3g，竹茹10g，枳实6g，秫米、六神曲各15g。3剂后，胃纳略有改善，寐仍不佳。二诊予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，龙骨（先煎）20g，黄芩10g，生姜5g，人参、桂枝、茯苓各10g，半夏20g，大黄6g，牡蛎（先煎）20g，大枣15g，石菖蒲、竹茹各10g。1周后，一夜已能入睡5h以上，心悸、烦躁及大便黏滞感减轻，但梦仍较多。继续服药2周后诸证若失，一夜能安睡7h以上，苔转薄白。予四逆散合二陈汤善后1个月未再复发。

按：梅核气者，痰气交阻于咽喉，吐之不出，咽之不入。其人多愁善感，病情轻重多与情绪有关。该患者既往有肝郁痰凝病史，3年前更因大怒、郁怒盛而化火，终致痰气火互结，扰动心神，进而影响睡眠。因其病久，痰气火纠结为患，处方若面面俱到恐首尾难顾，故先予温胆汤和半夏秫米汤，一则削其痰火之势，一则和胃。待其痰火稍减，脾胃稍和再予柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤加减，加强疏肝理气，重镇安神的功效。

2 心悸、头痛

马某，男性，75岁。2009年5月2日初诊。两天前因邻里纠纷大怒晕厥，伴喉间痰鸣，醒后心悸难安，头胀痛、胸闷，易怒，甚则手足震颤；大便秘结，小便黄；舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。24h动态心电图示频发房性早搏，24h早搏数达5120次；头颅CT：未见明显异常。证属肝郁化火，痰热扰心。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，龙骨（先煎）20g，黄芩10g，生姜5g，人参、桂枝、茯苓、半夏各10g，大黄6g，牡蛎（先煎）20g，大枣、钩藤（后下）各15g，石决明（先煎）30g，灵磁石（先煎）25g，生麦芽15g；并佐以心理疏导。服药3天后头痛、手足震颤消失，大便通畅，仍有心悸、胸闷。原方去钩藤、石决明、磁石，加用全瓜蒌30g，薤白头10g宽胸理气，继续服药1周后，心悸、胸闷消失，24h动态心电图未见明显异常。

按：“木生火”，当肝木失于调达，出现肝气郁结，甚至郁而化风、化火时，“母病及子”可出现心脏功能的异常，如心悸、失眠等，此时治疗不可仅仅考虑宁心安神。“治病求本”，治疗必须以解肝郁，平肝阳，清肝风为基础。该患者大怒后肝阳上亢，引动伏痰，蒙蔽神窍。其虽厥后复醒，但仍有肝气郁结，甚有化风倾向。痰火上扰心神，致心中悸动难安。因其病势急迫，急予柴胡加龙骨牡蛎汤加钩藤疏肝气、清痰火、实中焦、平熄肝风配合介类重镇安神，佐以情志疏导，故能3剂而愈。据文献报道，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁气滞型心悸56例，总有效率达到96.43%[3]。

3 脱发

病案一 章某，女性，55岁，2011年3月初诊。诉6年前进入更年期，心烦易怒，睡眠不佳。5年前出现脱发，多处就诊，服用益气养血，滋补肝肾药物效果不佳。近日家庭琐事烦扰，脱发明显增多，心情愈加烦闷。刻下：精神抑郁，时感悲伤，头发萎黄稀疏无光泽，头皮可见；口干苦，胃纳差，舌淡红，苔黄腻。证属肝气郁滞，心神不安。予小柴胡汤和甘麦大枣汤加减：柴胡12g，黄芩10g，生姜5g，人参、炙甘草各10g，淮小麦50g，半夏、大枣各10g，牡蛎（先煎）20g，大枣15g，另用补骨脂、桂枝各60g，浸入95%酒精500mL中。1天3次，揉搽头皮，剃掉剩余头发以方便涂药。用药2周后脱发好转仍不明显，考虑其睡眠差，寐多惊醒，时有心悸，改予柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减：柴胡15g，龙骨（先煎）30g，黄芩10g，生姜5g，人参、桂枝、茯苓、半夏各10g，大黄6g，牡蛎（先煎）30g，大枣15g，磁石（先煎）30g，炙甘草15g，淮小麦50g，继续予以补骨脂、桂枝外用。2周后脱发明显减少，守方继续服用1个月。脱发已止，且能安然入睡。改予甘麦大枣汤合逍遥丸加减服用3个月。1年后随访患者头发茂盛，睡眠佳，心情愉悦。

病案二 王某，男性，35岁。2012年1月4日初诊。脂溢性脱发五年，头发稀疏脱落，头皮有脂性分泌物，每天均需洗发2次。平素喜食肥腻甘甜，多愁善感。体型胖，口苦腻，大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。证属肝气郁结痰热内阻。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，龙骨20g，黄芩10g，生姜5g，人参、桂枝、茯苓、半夏各10g，大黄6g，牡蛎（先煎）20g，大枣15g，半月后患者脱发缓解不明显，头皮仍油腻，考虑其痰湿较重，改半夏30g，并加用石菖蒲10g。2周后即有稠密发根长出，头皮油腻感减轻，继续守方，嘱其随长随剃。约半年后其头发浓密，皮肤无油腻。

按：笔者临床体会发根营养不足为脱发直接原因。广东省名中医黄世沛[4]习取补骨脂补益肝肾，桂枝活血通脉。两药浸入酒精后外用对于改善局部头皮的微循环和营养状况有很好效果。但此方单用效果不佳，唯有结合辨证，探究其脱发的根本原因，如肝郁、血瘀、气血亏虚后予以相应汤剂内服方可以取得桴鼓之效。

例1患者脏躁多年，情志不得疏泄，肝气郁滞。此为其脱发之主因，故补益药物用之无效。其后使用小柴胡汤与甘麦大枣汤合方效亦不佳，责其原因为病重药轻是也。患者肝郁已有化火上扰清阳之势，仅予黄芩清热势孤力薄。柴胡加龙骨牡蛎汤与小柴胡汤相比加用龙骨、牡蛎重镇安神，潜降肝火，更加用苓桂剂降逆宁神，其对情志的调摄作用明显加强。故与甘麦大枣汤合用疗效陡增。

例2患者脱发一者责之肝气郁结，不能将所藏之血上输生发，二者责之饮食不节，过食肥腻厚味以至脾气受损，脾失健运，痰浊内生，郁久化热；上蒸巅顶，侵蚀发根，致头发油腻脱落，正如《素问·五脏生成篇》谓：“其主脾也，是故……多食甘，则骨痛而发落。”[5]两者互相影响而致病。柴胡加龙骨牡蛎汤解肝气郁，清痰热，斡旋气机，其暗合桂枝加龙骨牡蛎汤，具有调阴阳，和营卫，兼固涩精液，交通心肾的作用，故能使清阳得升，浊阴得降，配合外用温通血脉的桂枝、酒精，温补肾阳的补骨脂而使新发得生。该例患者因其痰浊较重，初诊疗效不佳，在重用半夏化痰后取得良好疗效。

4 体 会

柴胡加龙骨牡蛎汤证较为突出的特点是致病多与情志有关，其症状据《方舆輗》中记载“以胸满烦惊为主证，其余皆客证也”，汤本求真认为此处胸满即是柴胡汤证的胸胁苦满[2]。通过万方数据查询，目前柴胡加龙骨牡蛎汤证的疾病谱主要集中在抑郁、失眠、更年期情绪障碍、癫痫、心悸以及功能性胃肠疾病等几个方面。一般而言痰湿和肝气郁结正是导致情志失调的主要原因，而柴胡加龙骨牡蛎汤即是以此二者为切入点，方中以小柴胡汤和解枢机，扶正祛邪为主，加桂枝通阳和表，加大黄泄热清里，加龙骨、牡蛎、铅丹重镇而安神，加茯苓宁心安神，铅丹有小毒，临床多以代赭石、灵磁石代用，大黄是清里药，或用或不用[6]。由于痰湿、肝郁有轻重之分，故在用药时需要适当加减。一般而言，痰湿重者重用半夏及加用石菖蒲、竹茹等化痰开窍药，肝郁者加用玫瑰花、代代花等疏肝药物，阳亢甚则化风者可用钩藤以平肝熄风或予龟板、鳖甲等介类重镇潜阳。柴胡加龙骨牡蛎汤治疗抑郁、失眠记载较多，治疗脱发除了广东省名中医黄世沛曾在《黄世沛经方亦步亦趋录》[4]中记载外，其他文献很少提及。但其处方切中病机，故疗效明确，值得进一步研究和推广。同时值得注意的是使用该方时必须配合情志疏导才能取得持久效果。

［1］张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：48.

［2］汤本求真.皇汉医学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：177.

［3］李凤娥，王清贤.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁气滞型心悸56例［J］.中国中医急症杂志，2013，22（1）：137.

［4］黄世沛.黄世沛经方亦步亦趋录［M］.北京：中国中医药出版社，2011：86-87.

［5］田代华.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，2005：20-21.

［6］陈瑞春.伤寒实践论［M］.北京：人民卫生出版社，2003：50.

2013-09-16