高龄疗养员入院早期医疗风险监控机制的建立与实践

刘安立 于丽霞 王恩虹

(解放军北京军区天津疗养院，300381)

高龄疗养员入院早期医疗风险监控机制的建立与实践

刘安立 于丽霞 王恩虹

(解放军北京军区天津疗养院，300381)

本文分析和总结了高龄疗养员入院早期潜在的医疗风险因素，提出“建立和实施入院早期医疗风险监控机制”的理念，以及“前延风险告知”和“早期医学评估”对策，以有效减少高龄疗养员不安全事件的发生。

高龄疗养员；早期医疗风险；监控

医疗质量和安全管理是医院管理的重点和核心工作，也是医院管理成效的关键所在[1]；良好的医疗质量保证是医院赖以生存和发展的基础，是医院的核心竞争力[2]。安全质量管理成为当前医院服务质量管理的主旋律[3]，根据现代管理思想，医疗安全管理是可以实施的。自2007年建院以来，我院75岁以上老人来院疗养例数逐年增加，存在诸多不利安全管理的危险因素，虽经筛选入院禁忌，但仍先后有5人在入院疗养的前3 d内发生心脑血管意外或原慢性疾病急性加重而紧急送院救治。为此我们将75岁以上高龄疗养员视为重点关注对象，把该人群作为疗养安全管理工作中的重点，针对医疗管理潜在的安全隐患，建立并实施了高龄疗养员入院早期医疗风险监控机制，使疗养员顺利度过疗养期。

1 相关医疗风险因素分析

1.1 生理因素 高龄疗养员由于自身机能减退，导致行动迟缓，平衡能力弱，定向力、判断力差，记忆力听力减退及应变能力降低等退行性变化，增加了老年人在安全方面的危险性。

1.2 病理因素 高龄疗养员内环境稳定能力与应激能力下降，一般自身存在多种慢性及老年性疾病，身体状况比较复杂多变，症状不典型，特别是既往患有心脑血管疾病和内分泌疾病的老人，这些老人应视为处在慢性疾病稳定期或恢复期，入院初期容易因旅途劳累、新环境的不适而引发病情，有些病情变化快甚至突然恶化。此外，由于免疫功能低下，对疾病的抵抗力低下，北方气候变化也极易引发身体不适。

1.3 社会心理因素 我院高龄疗养员多是军内离退休老干部及配偶，自尊心较强，过高估计自己的能力不服老，片面认为自己是疗养院的疗养员而不是医院的病人，故有时出现固执任性的不遵医行为。有些高龄疗养员是空巢老人，性格孤僻，多年积习难改，他们无人陪伴独自前来。有些高龄疗养员系多年战友、搭档、上下级，情谊深厚，因为种种原因失散多年互无音讯，恰因疗养而意外相见，情绪格外激动往往不能自控。这些都是疗养安全隐患因素。

1.4 院内管理和环境因素 安全管理制度的完善有效，执行力水平的高低，医护人员的责任心、安全意识和观察预见能力、疗护沟通水平、专业技术水平和应急抢救能力，与疗养员的安全密切相关；另外疗区环境管理不善也是引发不安全的因素，老年人发生跌倒者中，51%与环境因素有关，诸如坡陡路不平；室内光线不足；地面光滑潮湿致滑倒；卫浴设备太高或太低、无扶手装备；用不惯的助行器等，都会增加老年人跌倒的危险[4]。

2 早期医疗风险监控机制的建立

针对高龄疗养员多种危险因素并存的状况，强调早期告知、早期评估、早期介入、及时现场救治和送院。

高龄疗养员作为特殊疗养群体，具有多病性、症状不典型性、病情突变性、心理问题多、自理能力差等特点[5]，使得发生意外的情况多发生在入院疗养的早期。做好入院早期的医学风险监控就能将诸多风险因素控制在最低水平，减少意外发生，防止纠纷，故建立早期医疗风险监控机制很有必要。同时要把此工作同医院安全管理工作结合起来，予以同等关注。

我院所辖医疗部是天津市具有“三甲”资质的综合医院，具有大批高级职称的专业医疗护理专家，有设备先进人员整齐的健康体检中心，在地理位置上与疗养部间隔7～10 min车程，具备早期评估和快速救治的有利条件。研究证实，血清同型半胱氨酸、血脂、血糖、血尿酸、纤维蛋白原、D二聚体、血流变等指标对于评估心脑血管疾病及某些慢性疾病有很强的预警作用，我院检验放射等辅诊科室人员整齐设备先进，能够独立开展相关检验和检查并有完善的危机值报告制度，能快速完成检验并发出报告。上述条件能够满足高龄疗养员早期医疗风险监控机制实施的需要。

为保证该机制顺利实施，由疗养办牵头，联合医务处、护理部，整合体检中心、专家评估小组、应急抢救小组及住院部专科，形成联络、组织、互联协同的组织机构。

3 早期医疗风险监控机制的实施

3.1 前延风险告知制度 我院多是在上级主管部门的统筹安排下接收全军各体系单位人员来院疗养，特别是分布全国各地的休干所，纵南北贯东西。在接到疗养计划之后，疗养办专职人员提前和疗养员所在单位领导联系，联合休干所卫生干部，对拟来院疗养的高龄人群的身体状况逐一分析排查，特别是明确既往病史及治疗用药状况，针对发现的疗养禁忌证，预先告知疗养风险，提出暂缓疗养意见，并逐一登记。

3.2 早期医学评估制度 入院当天采集病历，完善一般体检项目，如测量体质量、血压，抽血化验C反应蛋白、同型半胱氨酸、血脂、血糖、纤维蛋白原、D二聚体、血流变指标等，提交专家小组对潜在的疾病风险进行评估，提出治疗和本次疗养建议。由责任医生和疗养办公室工作人员及时与老人家属及休干所领导汇报沟通，必要时及时中止疗养送院进一步诊治或取消疗养中的内容。

3.3 早期医疗介入制度 责任医生根据专家评估小组的建议，对发生意外概率较大的高龄疗养员实施健康教育指导，同时针对高危因素，依据国家卫计委心脑血管疾病诊疗指南预以相应药物干预治疗。

3.4 建立专家领衔下的急救队伍

3.4.1 常设专家指导小组 由院长挂帅，医务处主任领衔，由具有副高以上职称的具有丰富临床经验的内外科专家、心理专家以及重症急救专家组成。平时定期对疗养区医护人员进行专业知识和技能的培训，指导疗养员病情会诊，组织突发事件和急救演练，定期举办疗养员心理健康指导，疗养院不同工作岗位心理疏导等。

3.4.2 加强高水平应急抢救队伍建设 人才是医疗质量管理的基础，学科是医院技术水平的支撑，二者是促进医院内涵发展的关键[6]。疗养院将人才培养和学科建设作为医院发展规划的战略性工作来抓，加大人才培养和素质提升。既往的误区认为，疗养院医生护士只是简单的健康维护服务工作，无需更多的专业知识和技能。事实上，对于高龄疗养员，更需要一支常备不懈的高水平的应急抢救队伍。一是进行分对象分层次的人才培养。在业务能力素质提高上，坚持规范化的毕业后继续医学教育，实行住院医师规范化培训制度，初中级医务人员注重“三基、三严”培训，每年组织“三基”理论和基本技能操作考核，注重临床思维能力培育，通过组织疑难病历讨论、死亡病例分析、病例讨论分析会等形式培养医务人员缜密的系统思维能力；高级专业技术人员强调核心技术掌握、新业务新技术开展和学术地位培育提高，主要采取高级进修、参与学术交流等形式。在管理水平提升上，对科室主任和学科带头人加强管理能力的培训，组织中层管理干部培训班，学习更新管理理念，提升科学管理水平；对拟培养的科室骨干设立医务处行政岗位短期轮转培训机制，重点培养提升管理协调能力。二是加强疗养院医务人员职业素质培养和医德教育，通过多种渠道开设职业化培训讲座；在疗养院网站开设医家名言、廉医警言、科室荣誉榜等栏目，通过弘扬宣传医务人员中的先进典型事例教育影响医务人员，潜移默化引导医务人员培育“精医、尚德、敬业”意识[7]。三是定期举办各种应急状态下的实兵演练，包括高血压危象的急救演练、急性心脑血管疾病的救治和转运演练以及意外跌倒后的应急处置演练等。

3.5 完善救治流程，开启绿色通道 对于突发心脑血管意外和慢性疾病急性加重者，立即开启绿色通道，在情况允许的条件下尽快送院救治。我院依托于具备3级甲等医院资质的医疗部，能够在发病后15～20 min内将病重疗养员迅速转运到专科救治。在我院发生的5例突发疾病的患者均得到了及时救治而转危为安。

3.6 常设专家小组 汇集我院具有高级职称的内外科医生组成专家小组，由医务处组织，第一时间对患者实施正确的抢救指导。

4 结语

重视威胁高龄疗养员安全的各方面因素，重点评估和观察高龄疗养员的入院初始情况，及时发现和解决潜在隐患，积极贯彻预防为主的理念，将事后消极处理变为事前积极预防，可以有效减少不安全事件的发生。医疗安全管理重在务实，将疗养安全和医疗安全同等对待，制度和措施应具体、可操作性强，并强化细节，实行“参与式管理”，体现以人为本的管理理念。将早期医疗风险监控工作前延至疗养员所在原单位，把风险因素及时告知疗养员本人和单位相关负责领导，早期了解即将来院高龄疗养员的一般情况，包括既往疾病史、治疗情况等，对特殊身体状况有全面了解，及时提出调整疗养意见，协助原单位领导做好安全保健工作。早期医疗风险监控工作前延的方式，将被动监控转化为主动监控，有效提高了早期医疗风险监控工作的有效性。5年来，由于监控前延，及时发现了问题并建议暂停10余位不适于跨域疗养的高龄老人的疗养计划。沈小华等[8]的研究表明，具有高血压病史的高龄疗养员，其血压在初入院3 d内的变化较大，主要以收缩压升高为主，相对脉压增宽，入院当日的变化幅度最大。路途劳累、新生活环境的适应心理应激、老同事的见面、交流较多，交感神经兴奋性较高，同时老年人血管顺应性较差，由此发生意外的危险性明显增高。杨震坤等[9]报道脉压每增加5 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，冠心病发生率增加18%等(国内以脉压大于50～60 mmHg作为危险界限)。对具有高血压病史的高龄疗养员重点监测入院当日血压非常必要。李清华等[10]的研究提示：血浆同型半胱氨酸和D-二聚体水平升高可能是脑梗死患者发病的重要危险因素之一。故入院早期检测血浆同型半胱氨酸和D-二聚体水平为早期医学评估意义重大，是早期医疗风险监控机制建立和有效实施的重要参考依据之一。

高龄疗养员入院早期医疗风险监控机制的建立与实施是个系统工程，“前延风险告知”和“早期医学评估”是这一机制中的重要环节，需要充分调动各级领导和医护人员工作积极性和创造性，又利于高龄疗养员对安全管理措施的依从性与参与性，增加疗养员对疗养院医护人员的信任，从而进一步提高疗养质量，降低高龄疗养员早期入院风险，减少不安全事件的发生，提高满意度。

[1]易学明，杨宝林.对医疗质量管理本质的再认识[J].中华医院管理杂志，2006，22(3)：170-171.

[2]赵继顺，刘学勇.加强特色医疗安全管理，防范医疗纠纷策略[J].中国病案，2009，10(2)：20-21.

[3]罗志勇，范颂杰.加强医疗质量和医疗安全管理的思考[J].东南国防医药，2011，13(2)：170-171.

[4]蔡峻.预防老年人跌倒的社区护理[J].全科护理，2010，8(3)：276-277．

[5]张树先，王野虹，宋丽萍.如何做好高龄疗养员的医疗保障工作[J].中国疗养医学，2008，17(10)：600.

[6]沈烈，孙阳.以人才学科建设牵引部队医院内涵发展[J].东南国防医药，2010，12(4)：362-363.

[7]李玉明，张瑞军，韩晨光，等.以患者安全为目标的医疗质量持续改进实践探讨[J].中国医院管理，2010，30(5)：24-25.

[8]沈小华，葛桂凤.高龄疗养员入院血压观察分析及对策[J].心脑血管病防治，2008，3(6)：58-59.

[9]杨震坤，沈卫峰，翁迪斌，等.高血压病患者脉压与冠心病危险性的相关性研究[J].中华心血管病杂志，2002，30(6)：327.

[10]李清华，包红，林春颖，等.急性脑梗死患者颈动脉粥样硬化与血浆同型半胱氨酸及D-二聚体的关系[J].中国综合临床，2013，29(1)：53-56.

The paper analyzes and summarizes the potential medical risk factors for the senior convalescents on early adm ission，and puts forward the idea of“The establishment and implementation of potentialmedical risk monitoring mechanism for senior convalescents on early adm ission”，and the countermeasures of“Early risk disclosure”and“Early medical assessment”，so as to effectively reduce the occurrence of insecurity incidents among senior convalescents.

Senior convalescents；Early medical risk factors；Monitoring

1005-619X(2014)02-0177-03

2013-09-30)