乳癌术后经外周置入中心静脉导管管端异位的护理

傅杰

(天津市第四中心医院，300140)

乳癌术后经外周置入中心静脉导管管端异位的护理

傅杰

(天津市第四中心医院，300140)

对行乳癌改良根治术术后的患者经外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheters，PICC)管端异位的原因、预防、异位后的处理等方面进行综述，认为操作者应接受过PICC培训，术前做好患者的心理护理、评估穿刺血管、合适的体位、准确测量导管置入长度、妥善固定导管、加强护理人员做好导管的日常维护，做好患者带管的健康教育，确保置管安全。

中心静脉导管；管端；异位；护理

目前乳腺癌的确诊方法很多，主要依据术中快速冰冻病理检查或乳腺区段切除术后组织病理检查，恶性患者行乳癌改良根治术[1]。故术前置管较少，术后需行放、化疗，免疫，生物治疗等等，且由于乳腺癌的特殊性，患者术后患肢外周血管无法输液，可选择输液的血管减少了一半[2]，针对这种情况我们在术后经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)输注药液可以使药物直接进入上腔静脉。由于上腔静脉血流速度快，能尽快稀释药液，就避免了刺激性药物对组织及血管的损害[3]。而术后患者由于体位、伤口及心理因素影响易出现穿刺失败、送管困难、导管异位等问题，其中最主要的是导管异位，是指置管后拍摄胸片示导管头端不在上腔静脉，而进入同侧或对侧颈内静脉、奇静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、右心房或右心室[4]，出现异位易造成静脉炎、导管堵塞、血栓甚至组织坏死[5]。本文针对乳癌术后PICC异位发生的原因、预防及正管方法进行综述。

1 导管异位的原因

1.1 心理因素 在置管前，患者经历了恶性肿瘤对生命的威胁、乳房缺失致外形受损、今后各种痛苦的治疗、不确定的疾病预后等问题，使患者身心受到严重影响，从而在置管过程中高度紧张而引起血管痉挛，导致送管困难[6]。

1.2 血管因素

1.2.1 静脉选择 因为贵要静脉管腔直径最大，且汇入中心静脉时角度小，置管相对容易。而头静脉管腔直径相对小，血管如果有变异，PICC置管易发生异位。研究表明，头静脉导管异位发生率高于正中静脉和贵要静脉[7]。有文献报道[6]，头静脉汇入锁骨下静脉时有一静脉瓣，当导管推至此处，如遇阻力再用力进管可使其返折入腋静脉或错位于开口于此的胸外侧静脉，造成异位的发生。

1.2.2 患肢的限用 乳癌术后，患者因行腋窝淋巴结清扫，使淋巴回流受阻，腋静脉回流不畅，可造成患侧上肢水肿。一旦水肿发生易导致患肢皮肤感染、破损[8]。若在患肢输液会加重患肢水肿。所以在置管部位的选择上受到很大制约。

1.3 个体差异因素 有些患者即使选择贵要静脉，但其血管内径较细，管壁欠光滑，使得送管过程导丝对血管内膜造成一定的损伤，引起血管痉挛，导致送管困难。

1.4 体位因素 头静脉有分支与颈静脉相连，进腋静脉处有较大角度，在置管过程中患者偏头不到位或肩关节体位不当，易引起送管困难，送管不到位和导管异位于颈内静脉、腋静脉[9]。患者术后患肢限制性固定，伤口加压包扎，使患者不能很好地做出肩放松，偏头的动作，易造成管端的异位。

1.5 测量定位因素 不同的测量方法会直接影响置管的深度。过浅导致管端未达到上腔静脉从而影响输液效果，过深导管进入右心房可出现心律失常，即使体表测量准确，也会有特殊情况发生。有文献报道[10]由于超重及肥胖患者的心脏体积增大，位置抬高，使上腔静脉相对地扩张缩短，这些患者的PICC管端在X线方法定位管端时虽符合标准在第6胸椎上下处，但实际管端可能已不在上腔静脉而进入了右心房。

1.6 护士因素 护士对PICC导管穿刺技术不熟练，在置管过程中不能有效指导患者配合此操作，不能很好处理置管过程中发生的阻碍。

1.7 患者的活动度 患者置有PICC导管侧肢体剧烈活动，如剧烈咳嗽、扩胸运动、引体向上动作、托举哑铃等持重锻炼，会出现导管后期异位。

2 护理

2.1 做好患者心理护理 向患者和家属介绍乳癌的预后，治疗过程。让术后恢复好的患者现身说法，消除患者的顾虑，树立战胜疾病的信心。做好家属的思想工作，多关心患者，让家属知道治疗是一个暂时的过程，医护人员和家属共同帮助患者度过每一关。

2.2 血管选择 在选择血管时，贵要静脉应作为首选，必要时选择正中静脉，尽量避免选择头静脉，可减少导管异位的发生率。

2.3 特殊患者血管的选择 如双侧乳癌患者，可在彩超引导下行股静脉PICC置管术。术后X线摄片确定导管位于下腔静脉近右房处，启用静脉进行输液治疗。术后妥善固定导管，不影响患者翻身和日常活动，提高了患者的生活质量[11]。

2.4 血管评估 对于血管的评估，现在可以借助彩超在术前对要行穿刺的血管的管径、内壁进行评估。选择管径大、内壁光滑的血管，从而提高置管的成功率，减少异位的发生。

2.5 穿刺体位 穿刺前告知患者术中需要摆放的体位，并进行练习，以做到术中配合密切。当推测导管进入肩部时，嘱患者先低头，下颌尽可能靠近胸骨，再将头偏向穿刺侧，下颌贴近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角，防止导管异位于颈内静脉，在穿刺前可将床头抬高45°。送管困难时可边推生理盐水边送管，冲开静脉瓣，可让患者上肢外展，使腋静脉与锁骨下静脉成角减小[9]，从而减少导管异位。

2.6 目前关于测量方法有以下若干方法 ①体表外测量长度从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再至第三肋间为宜[9]。②有研究表明[12]，采用从右上肢穿刺点至右胸锁关节＋4 cm，或者从左上肢穿刺点至右胸锁关节＋4 cm的测量法比采用从穿刺点至右胸锁关节，再向下反折至第3肋间的测量法置管，管端准确到达上腔静脉成功率高。③还有研究表明，锁骨头与胸骨角均为前胸部最显著的骨性标志，胸骨角与第2肋软骨相连[13]。选择右侧锁骨头最高点和胸骨角最高点的平行线作为测量点，能精确定位，有效地避免人为因素和患者肥胖等因素造成测量误差，使测量值更准确。肥胖者发生PICC管端异位入心脏的比例相对较高，说明肥胖患者留置PICC导管更容易异位入心房。在给此类患者作PICC置管时应重视避免管端异位入右心室。

2.7 操作者资质的认证 操作PICC导管的护士，必须经过专业理论和操作的培训[14]，获得上岗证书，经过反复临床实践，具有穿刺资格，且有PICC导管维护能力的护士来执行。

2.8 置管后的健康教育 置管后做好患者健康教育工作，交代注意事项，可从事日常一般性工作，家务劳动，不可持重锻炼，不可剧烈咳嗽、扩胸运动、引体向上动作、托举哑铃等。

2.9 借助仪器设备防止导管异位 可以借助影像如二维及彩色多普勒超声进行导管管端的引导，大幅降低置管过程中异位的发生[15]。目前还可以采用心房内心电图导引定位技术，将导丝尾端与心电连接器相连，并与心电监护仪相连接，当心电监护仪上显示P波明显抬高，提示导管头端进入或在右心房前，后退导管直至P波正常后，提示导管到达上腔静脉，再后退2～3 cm即为导管最佳的定位位置[16-17]。通过观察右心房内P波的变化，能准确及时地调整和定位导管头端。

3 导管正位的方法

①在置管过程中发生送管困难时，原则是遇阻力不可强行送管，调整导管时必须严格遵守无菌技术操作。②回撤导管至肩关节处，去掉患者头枕，肩下垫高，使其汇入中心静脉的角度变小，利于导管进入。③如因患者血管条件差，出现送管困难时，可将导管回撤至肩关节处时再次结扎止血带，使得血管充盈，利于送管。④指压式颈内静脉阻断法(简称指压法)，即当导管送至33～35 cm(到达锁骨下静脉中段)时，助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉，防止导管进入颈内静脉。指压法颈内静脉异位发生率明显低于偏头法[18]。⑤有报道，取坐位有利于置管成功。患者取平卧位时，颈静脉充盈，PICC管柔软，易随血流漂移入颈内静脉，改变穿刺体位，患者上身取直立体位，手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部，借助重力作用有效地避免导管置颈内静脉。减少进入颈内静脉的机会，收到较好成效，从而提高穿刺成功率，提高工作效率[19]。⑥导管误入颈内静脉的正位处理，将导管拔至腋静脉，协助患者将下颌靠近导管侧肩部，匀速、缓慢地送管至预定长度。则由助手用20 mL生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度。石英等[20]报道采取“举臂靠头法”，即协助患者将导管侧上臂向头部靠拢，与头部形成20°～30°，将导管拔至腋静脉处(拔出约15～20 cm)后，再匀速、缓慢地送管至预定长度。

4 讨论

PICC是一种经过外周表浅静脉置入中心静脉的新技术，较其他深静脉插管方法更加安全，极少引起血胸、血气胸等严重并发症，而且易于护理。感染、血栓及堵管的发生率极低，患者痛苦小，携带时间长，为乳癌患者的化疗提供了一条安全、可靠、简便的治疗途径。随着PICC导管使用的日益广泛，导管异位的并发症不但影响患者使用，处理不当还会导致拔管，给患者增加了经济及心理负担。

综上所述，护士在PICC置管时正确评估置入长度、合理的选择穿刺静脉，穿刺时患者的体位摆放、评估患者因个体差异血管局部情况、掌握熟练的穿刺技术、良好的护患沟通与宣教有助于降低导管异位的发生率；但另一方面应该认识到，PICC置管发生异位是难以避免的，选择良好的正管方法，提高正管的成功率也是至关重要的，可以延长导管的留置时间，同样保证患者安全使用，避免医疗纠纷的发生。

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2013-10-29)

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