疗养院开展持续植物状态患者综合促醒康复治疗

胡西 代新年 刘杰 闫玮娟

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

疗养院开展持续植物状态患者综合促醒康复治疗

胡西 代新年 刘杰 闫玮娟

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

目的 探讨综合促醒康复方法对持续植物状态(PVS)患者的治疗作用，以及疗养院开展促醒治疗的意义。方法 19例PVS患者，采用药物治疗、高压氧治疗、针灸治疗、物理因子治疗、神经功能重建治疗、前庭功能训练等综合康复治疗方法治疗6个月～1年。按PVS评分标准、GCS评分、CRS-R、改良Barthel指数进行疗效评定。结果 19例PVS患者中，初步脱离植物状态9人，完全脱离植物状态6人，治疗总有效率为78.95%，促醒率31.58%。结论 采用综合促醒康复治疗效果明显，适合在疗养院开展。

持续植物状态；综合促醒康复治疗；高压氧治疗；疗养院

1 持续植物状态(PVS)的诊断

PVS是指对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，自发的无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作，存在允吸、咀嚼和吞咽等原始反射。存在不同于正常的觉醒-睡眠周期。颅脑外伤后植物状态12个月以上，非外伤性病因导致的植物状态3个月以上称为PVS[1]。

2 临床资料

2008-01—2013-06我院康复中心收治的PVS患者21例，其中2例住院康复治疗时间不足2个月，实际治疗患者19例。脑外伤患者10例，脑血管病7例，CO中毒1例，剧烈运动致缺血缺氧性脑病1例。男性13例，女性6例。康复介入时平均植物状态持续时间(58.3±27.2)d。症状和植物状态总的持续时间均符合1996年制定的PVS诊断标准。

3 PVS的促醒治疗

19例PVS患者均给予综合促醒康复治疗，①药物治疗，盐酸纳美芬0.2 mg，1次/d或盐酸纳洛酮0.8 mg，1次/d，奥拉西坦注射液4 g，1次/d，丹参川穹嗪15 mL，1次/d，神经节苷酯100 mg，1次/d。②高压氧治疗，采用多人空气加压舱，面罩吸氧，氧浓度99.2%～99.7%，治疗压力为1.5～2.0 ATA，面罩吸氧60 min，中间休息15 min，然后缓慢减压出舱，1次/d，20次为1个疗程。临床实践证实早期高压氧可以纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应；降低颅内压，减轻脑水肿；改善脑微循环；改善脑干网状激活系统功能，促进患者觉醒[2]。③针灸治疗。采用醒脑开窍针法与扶正补虚针刺法相结合治疗。醒脑开窍针法选取四神聪、百会、人中、印堂、攒竹、合谷、内关、涌泉等穴；扶正补虚针刺法选中脘、天枢、关元、气海、足三里、三阴交等穴。以30号1寸或1.5寸毫针进行针刺。将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接G-6805电针仪，频率8～13 Hz，疏密波，调整刺激强度，由小变大，瞬间到达最大，停顿1～3s，然后将强度变小，重复5～10次后，将刺激强度调整为以局部可见肌肉随脉冲频率跳动为度，再刺激30 min。其余各穴留针30 min，每日针刺1次，15 d为1个疗程，疗程间休息5 d。④神经功能重建治疗。采用南京伟思公司YZB/CAN 1217-2010神经功能重建治疗仪，将条状电极置于双侧腕关节掌面腕横纹上2 cm正中神经点，给予断续脉冲波(脉宽15～20 ms，频率50～120 Hz，电流强度4～20 mA，分别刺激双侧正中神经，以引起拇指轻微抽动为宜，20 min/次，1次/d，共50 d。⑤物理因子治疗。感官输入性刺激治疗：视觉刺激，在其视野范围内给患者强弱交替，色彩变化，位置变化的视觉刺激；户外活动，接触环境及大自然。听觉刺激：与患者进行情感沟通，如呼唤他的名字或多进行鼓励；播放患者平时最喜爱的音乐、电视或轻松的广播节目，给予患者一定指令性语言，15 min/次，每日数次。味觉刺激：用棉签蘸不同食物刺激舌部味蕾；无吞咽困难患者可将含有各种味道液体少量经口喂入；刺激嘴唇和口周，逐渐增加刺激，3次/d。嗅觉刺激：定时将各种水果、鲜花、风油精及患者最喜欢的食物放到患者鼻旁，15 s/次，每天数次。深浅感觉刺激：家属不定时的抚摸、按摩；四肢末端冷热交替刺激；如患者可持坐位，可给予足部中药泡洗和按摩。头部穴位磁刺激：HX-a1型磁刺激治疗帽戴在患者头上，磁场强度(14±4)mT。选用百会、四神聪、神庭、太阳、风池穴位，早期肌张力低下时选用高频(＞1 Hz)，而肌张力逐渐升高后，选用低频(≤1 Hz)。30 min/次，1次/d，10次为1个疗程[3]。

3 康复训练

采用神经发育疗法中的Bobath技术、Rood技术(又称多种感觉刺激技术)等方法进行各种本体感觉刺激[4]。患者急性期过后，每天坚持在站立床帮助下练习站立2～3次，1 h/次。在减重仪器辅助下家属帮助模拟减重步行训练，被动活动下肢关节，减低肌张力；坚持前庭功能训练，2次/d，训练时间＞1 h/次。通过运动治疗，反复训练，使大脑皮层损伤的周边细胞功能重组或形成新的神经通路以代偿[5]。焦丽琴等[6]发现在前庭刺激后大脑基底动脉的平均血流速度明显增加，从而增加脑血流量。张亚民等[7]研究发现在前庭刺激后出现前庭内侧核的代谢性谷氨酸增高，代谢性谷氨酸已经被证实为一种兴奋性神经递质，广泛存在于中枢神经系统中，在脑缺氧缺血、脑外伤中起到促进神经细胞修复、功能的重塑及认知功能恢复的作用，表明前庭刺激有助于受损的大脑神经细胞修复。

4 评定标准

①PVS疗效评定量表，分为肢体运动、眼球运动、进食、情感反应、执行命令5个部分，评分越高表示功能越好。②昏迷恢复量表(CRS-R)。分为听觉、视觉、运动、言语反应、交流、唤醒度6个方面。③格拉斯哥昏迷评定量表。主要包括言语反应、运动反应、睁眼反应3个方面，总分15分。④改良Barthel指数。

5 结果

通过以上综合性促醒方法，以连续住院12个月为节点进行疗效评估，其中初步脱离植物状态，即最低意识状态的有9人，完全脱离植物状态6人，治疗总有效率为78.95%。尚有4人意识状态无明显改变(表1)。

6 讨论

目前研究认为PVS是由于大脑皮层或网状结构的损伤造成皮层或皮层下中枢的联系中断，而脑干功能相对完好，出现皮层与脑干功能分离，觉醒能力尚存，无任何意识活动和反应，存在较重的功能障碍。我院康复科采用药物治疗、高压氧治疗、针灸治疗、神经功能重建治疗及康复治疗等方法，结果显示患者PVS评分、CRS-R评分、GCS评分、改良Barthel指数均有明显改善，治疗有效率达75%以上，促醒率31.58%。分析PVS促醒的机制，可能为：①通过声光电等刺激激活网状结构的上行激活系统，使外周传入的感觉经过上行激活系统上行至脑干，并投射到大脑皮质，形成新的神经传导通路，使部分处于可逆状态的脑细胞功能恢复正常；②通过运动治疗，反复训练，大脑皮质损伤的周边细胞可进行功能重组或形成新的神经通路，代偿失去的功能；③通过长时间运动、声光电等治疗可促进未受损区神经细胞发生新的侧支，建立新的轴突联系，使功能恢复[8]。

PVS的治疗是神经康复治疗中的一个长期、综合、多元的系统工程。不同的国家对PVS患者采取的治疗方法和态度略有不同。美国对PVS患者除了急性期采用医疗措施抢救生命外，一般只给予相应的营养支持而不进行所谓的促醒治疗。日本多采用颈髓硬膜外电刺激、声光电综合刺激、深部脑刺激等方法，但这种治疗方法的有效性及能否在我国规模开展尚需进一步研究。目前我国多采用基础护理、营养支持、神经药物、手法治疗、电刺激治疗、针刺治疗及各种声光刺激等综合促醒治疗方法。但因相对治疗周期长，综合性医院因为床位使用率周转率的问题一般建议植物状态患者急性期生命体征相对稳定后即出院，部分社区医院因为设备条件的问题，缺乏相应的促醒手段，如高压氧、康复设备等大型设备缺乏，大型的促醒中心已在我国逐步建立开展，但均建立在综合性医院的基础上，虽然设备条件先进，但床位相对较少，住院费用相对高，对普通家庭来说是沉重的负担，在疗养院开展促醒治疗既利用了疗养院的床位资源，又解决了家庭负担较重的问题，相对来说适合长期促醒住院治疗的患者要求。但疗养院也有自身不足之处，就是医护人员抢救意识和技术相对落后，必要时仍需转综合性医院治疗。

本研究大部分患者为脑外伤致植物状态，经综合促醒康复治疗后相对于脑血管病患者疗效好，且治疗周期也较短，平均10个月左右。可能与脑外伤后大脑重塑功能较强有关。受制于住院周期及费用等原因，部分患者经过促醒治疗从植物状态过渡到最低意识状态后拒绝继续住院治疗，其长期疗效仍需通过随访获得。

[1]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2]田伟，王征美，孙岚.中西医结合康复治疗持续植物状态的分析与探讨[J].辽宁中医杂志，2012，39(5)：892-894.

[3]田伟，王征美，孙岚.综合康复促醒持续植物状态的临床观察[J].中国康复，2012，27(4)：283-285.

[4]梁文锐.持续植物状态的研究进展[J].中国康复，2011，26(6)：451-453.

[5]谢瑛.颅脑损伤后持续植物状态的促醒康复治疗[J].临床和实验医学杂志，2007，6(1)：25.

[6]焦丽琴，元小冬，吴小英，等.前庭刺激对后循环血流的影响[J].现代电生理学杂志，2007，14(1)：9-10.

[7]张亚民，孔维佳，刘俊，等.前庭代偿过程中Ⅰ组代谢性谷氨酸受体亚型在前庭内侧核中的变化[J].听力学及言语疾病杂志，2006，14(6)：433-435.

[8]王永慧，张杨，马艳平，等.影响持续植物状态患者苏醒的多因素分析[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(3)：212-215.

Objective To discuss the therapeutical effect of comprehensive consciousness promoted rehabilitation for the patients in persistent vegetative state(PVS)，as well as the significance of spreading comprehensive consciousness promoted rehabilitation at sanatorium.Methods 19 patients with PVS were given comprehensive rehabilitation treatment methods such as drug therapy，hyperbaric oxygen therapy，acupuncture and moxibustion therapy，physical agents therapy，nerve function reconstruction therapy，and vestibular function training for 6 months to 1 year.Curative effect evaluation was made according to PVS scoring criteria，GCS score，CRS-R，and modified Barthel index.Results Among 19 cases with PVS，9 broke away from preliminary vegetative state，six people were completely away from the vegetative state，the total effective rate was 78.95%，and consciousness promotion rate was 31.58%.Conclusion Comprehensive consciousness promoted rehabilitation has significant curative effect that can be carried out at sanatorium.

Persistent vegetative state；Comprehensive consciousness promoted rehabilitation；Hyperbaric oxygen therapy；Sanatorium

2013-09-13)

1005-619X(2014)02-0160-02