复杂视网膜脱离玻璃体手术中不同条件下行眼内光凝的观察

邵娟 毕春潮

·临床交流·

复杂视网膜脱离玻璃体手术中不同条件下行眼内光凝的观察

邵娟 毕春潮

在目前复杂视网膜脱离的玻璃体手术步骤中，如果需要过氟化碳液体辅助视网膜复位，眼内光凝一般在过氟化碳液体下进行；如果术中不需要过氟化碳液体，则行完全的气液交换之后，在气体下行眼内光凝[1-3]。在临床中，我们发现气下行眼内光凝存在一些问题：①激光能量损失较多，所需激光能量较大；②气体下视网膜成像变小，清晰度较差，对于激光反应的辨识存在一定的困难；③气体下容易遗漏视网膜的微小病灶，造成光凝不足。是否可以在填充硅油后再行眼内光凝，硅油下行眼内光凝是否可以避免气下光凝的诸多弊端，我们进行了一些尝试，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年10月～2013年4月，收集视网膜脱离不能通过外路手术而采取玻璃体手术的患者，在不同条件下行眼底激光的相关数据，术后常规随访，复诊时观察光凝斑的反应、眼内硅油的状态。共收集病例68例(68眼)，其中男性38例、女性30例；年龄42～76岁，平均(43.17±11.57)岁。其中孔源性视网膜脱离26眼(其中PVR C2 共7眼、PVR C3 共5眼、PVR D1共6眼、PVR D2共5眼、PVR D3 共3眼)，外伤性视网膜脱离伴眼内非磁性异物8眼，玻璃体积血伴牵引性视网膜脱离12眼，玻璃体视网膜手术后视网膜脱离10眼，增生型糖尿病性视网膜病变12眼。在过氟化碳下行眼内光凝25例，气体下行眼内光凝23例，硅油下行眼内光凝20例。

1.2 方法 所有患者手术均由同一术者完成，玻璃体手术中需要过氟化碳液体辅助视网膜复位的，在过氟化碳液体下行眼内光凝；不需要过氟化碳辅助视网膜复位的，气液交换后，需要C3F8填充的，气体下行眼内光凝；气液交换后，需要硅油填充的，注入硅油后行眼内光凝。眼内光凝采用的激光机为法国QUANTEL MEDICAL激光机，激光相关参数设置：曝光时间0.3 s，光斑直径300 μm，功率初始值设为80 mv，由术者根据术中光凝的反应作相应的调整。

1.3 统计学处理 应用SPSS statistics 19统计软件，采用t检验比较不同条件下行眼内光凝的能量差异，卡方检验比较不同条件下行光凝硅油乳化情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同光凝条件下激光的能量分别为过氟化碳液体下(158.25±29.484)mV，气下(347.5±60.12)mV，硅油下(162.84±33.62)mV。同样的曝光时间和光斑直径下，达到同样的激光反应。过氟化碳下和硅油下行眼内光凝所需的激光能量较小，两者间差异没有统计学意义(P=0.726)；气体下所需的激光能量较大，与过氟化碳液体下(P<0.000)和硅油下相比均具有统计学意义(P<0.000)。术后1个月随访：观察不同条件下光凝斑的反应。气体下行视网膜光凝，即使在同一例患者中，激光的光斑色素沉着的程度也不一致；过氟化碳液体下和硅油下行眼内光凝的，激光的光斑色素沉着较为均一。

随访至术后半年，过氟化碳液体下行眼内光凝后行硅油填充的15例中3例出现硅油乳化；硅油下行眼内光凝的20例中3例出现硅油乳化，两者间差异没有统计学意义(P=0.698)，提示硅油下行眼内激光没有增加硅油乳化的风险。

3 讨论

有视网膜脱离时，在视网膜下有积液的情况下进行光凝时，无光凝效应，所以目前复杂视网膜脱离的玻璃体手术步骤中，如果需要过氟化碳液体辅助视网膜复位，眼内光凝一般在过氟化碳液体下进行；如果术中不需要过氟化碳液体辅助视网膜复位的，则行完全的气液交换之后，视网膜平伏后，在气体下行眼内光凝[1-3]。气体下行视网膜光凝存在一些弊端：①激光能量损失较多，所需激光能量较大；②气体下视网膜成像变小，清晰度较差，对于激光反应的辨识存在一定的困难，部分患者存在击穿视网膜造成医源性视网膜裂孔的风险；③气体下不容易辨识视网膜的微小病灶，容易遗漏，造成光凝不足，可能会直接导致玻璃体手术的失败。

硅油无色、透明，性质稳定，屈光指数与玻璃体相近，术中行硅油填充后即可看清眼底，同时行气-硅油交换后，视网膜已经紧贴色素上皮。同时在临床工作中，部分患者在取硅油手术之前补充眼底激光，观察光斑反应良好[4-8]，据此我们推测在硅油下行眼内光凝是可行的。同时我们查阅了国内外相关文献，未发现对于硅油下行眼内光凝的报道。本研究尝试在硅油下行眼内光凝，这在玻璃体手术中是一种新的尝试。从本研究中不同条件下行眼内光凝的资料来看，同样的曝光时间和光斑直径下，为达到同样的激光反应，过氟化碳下和硅油下行眼内光凝所需的激光能量较小，而气体下所需的激光能量较大。在临床操作中，我们发现硅油下行眼内激光的优点：①可以在平凹角膜接触镜下进行，视野和过氟化碳及灌注液下没有明显的变化，易于观察激光反应；②所需激光能量与过氟化碳液体及灌注液下相当；③在气体下不容易识别的小病灶，在硅油下容易识别，不容易遗漏。缺点：在光凝时，硅油从手术切口会有部分丢失；在光凝结束后，可能需要补充硅油。

空气中激光遇到气化界面时能量损失较大，要求激光导光纤维更加靠近视网膜操作，避免光凝反应不足或过重。但是在气体下，视野不够清晰，会影响术者对激光导光纤维和视网膜间距离的判断，可能会造成同一激光参数设置下，视网膜光凝反应轻重不一，造成术后激光的光斑色素沉着的程度不一致。过氟化碳液体下和硅油下行眼内光凝的视野清晰，容易对激光导光纤维和视网膜间距离，做出较为准确的判断，同时对光凝反应的判断也较为准确，光凝反应较为均一，术后激光的光斑色素沉着的程度较为一致。

硅油状态下激光纤维的进出眼内，以及激光时产生的热效应，可能会对硅油性状造成一定的影响，是否会导致硅油乳化的提前，尚需进一步研究。在我们的观察中，过氟化碳液体下行眼内光凝后再行硅油填充的15例中3例出现硅油乳化，硅油下行眼内光凝的20例中3例出现硅油乳化，两者间差异没有统计学分析，提示该操作没有增加硅油乳化的风险。可能和样本量较小有关，需要进一步扩大样本量来研究硅油下激光和硅油乳化的关系。

我们的研究提示：在复杂视网膜脱离的玻璃体手术中，在填充硅油后再行眼内光凝是可行的，所用激光能量和过氟化碳液体下相当，小样本的观察未发现该操作增加了硅油乳化的风险。

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(本文编辑 诸静英)

陕西省西安市第四医院眼科 西安 710004

毕春潮(Email:bichunchao@126.com)

2013-11-25)