股臀区皮瓣乳房再造应用进展

刘温悦, 穆兰花

股臀区皮瓣乳房再造应用进展

刘温悦, 穆兰花

乳房再造; 穿支皮瓣; 横行股薄肌肌皮瓣

目前，乳房再造方法大致有假体置入、局部皮瓣转移及游离皮瓣转移等[1]。自1994年穿支皮瓣开始应用于乳房再造后，应用腹壁下动脉穿支皮瓣行乳房再造作为自体组织游离移植的经典术式，并在临床上得以广泛应用[2]。但是，对于部分既往已有剖宫产、腹部吸脂等手术史或腹部脂肪量相对较少的患者来说，因其腹部供区条件所限，新供区的选择变得尤为迫切。近年来，股臀区皮瓣在应用自体组织乳房再造中表现活跃，笔者现对国内外该区域皮瓣应用于乳房再造的相关进展，进行综述。

1 臀区

臀区皮瓣较早用于乳房再造，其经过一系列学者的研究和实践，逐渐形成规范。

1.1 既往临床应用 1975年，T Fujino等首次将游离臀大肌肌皮瓣应用于乳房再造，这是于乳房再造中使用游离肌皮瓣的最早文献记载。此后，因获取臀大肌肌皮瓣会对供区造成较大的损伤和变形，部分学者对其进行了一系列的改良：1983年，WW Shaw等将臀大肌肌皮瓣改良为臀上动脉游离皮瓣并应用于临床，进一步减小了臀部供区的变形和损伤；1990年，李森恺等首次于国内报道将游离臀大肌肌皮瓣应用于乳房再造；1993年，Gransow等首次提出了“臀上动脉穿支皮瓣”的概念，J Allen同期将其应用于乳房再造，极大地改善了臀大肌肌皮瓣使用时不能完整保留臀大肌而导致供区形态受损的情况，并为皮瓣保留了相对较长的血管蒂；1999年，比利时学者PN Blondeel在此基础上提出了吻合感觉神经的“带感觉”的臀上动脉穿支皮瓣的概念，进一步提高了接受该手术患者的生活质量。

1979年，C Le-Quang首次提出将臀下动脉肌皮瓣应用于乳房再造。1989年，CE Paletta发表了相关临床论著，但因应用臀下动脉肌皮瓣后存在损害坐骨神经的风险，且采取坐位时术区可出现慢性疼痛，故较少应用于临床。穿支皮瓣概念兴起后，因臀上动脉穿支皮瓣在临床应用过程中通常会导致“比基尼线”上方形成手术瘢痕而影响美观，故Allen等[3]随后开始于乳房再造中使用臀下动脉穿支皮瓣，其后改良应用了“in-the-crease IGAP”，将切口隐藏在臀下皱襞线上，以获得更好的美观效果。有学者认为：虽然该皮瓣与臀上动脉穿支皮瓣相比具有造成供区形变小及瘢痕隐蔽的优越性，但存在造成坐骨神经损伤和导致术后供区慢性疼痛的风险，所以临床上应谨慎使用[4-5]。我国学者穆兰花等在2005年通过解剖学研究印证了上述观点。

1.2 应用现状 目前在临床上，应用于乳房再造的臀上或臀下动脉穿支皮瓣，经过一段时间探索及经验总结，其手术及围手术期流程也日趋规范。但在我国尚无臀上及臀下穿支皮瓣应用于乳房再造的相关报道。术前应根据CTA、超声多普勒血管探测的情况进行血管评估，选择优势穿支并个性化设计皮瓣及术区划线。随着臀部穿支皮瓣在乳房再造方面的应用愈发成熟，其切取已有了较明确的体表定位标志[6]：臀上动脉穿支皮瓣在定位穿支时可在侧卧位下从髂后上嵴到股骨大转子划一连线，穿支通常集中在连线的上部和中部1/3附近，皮瓣依术前检查的优势穿支定位，设计线呈横向稍斜行梭形，最大可结合患者自身条件和缝合难度设计到约10 cm×22 cm。穿支越靠外，血管蒂往往越长；对此，也有学者提出皮瓣选取的位置可尽量靠外侧，以确保术后供区形变最小化、降低切取皮瓣时的难度并同时有效的改善形体[7]。臀下动脉穿支皮瓣在定位穿支时可取站立位先沿髂后上嵴到臀下皱襞的垂直距离的中点向股骨大转子划一连线，穿支多集中在该连线中1/3水平区域，皮岛定位依目标穿支管径及位置决定，与臀沟基本平行，皮瓣切取下极可在该连线下1 cm水平以上，最大可结合患者自身条件和缝合难度设计到7 cm×18 cm。“in-the-crease IGAP”[3]进一步减少了臀下动脉穿支皮瓣在切取后供区变形和瘢痕增生的可能性，因在术前设计皮瓣时轴线可在臀沟上，其上极位置主要取决于优势穿支的位置。

臀部皮瓣相较于腹部及髂腰部皮瓣用于乳房再造在手术过程中，区别主要在于术中体位摆放。在单侧乳房再造的情况下，通常臀部皮瓣手术可选用先侧卧或俯卧后仰卧的体位；而在双侧乳房再造的条件下，往往采取先俯卧后仰卧的体位。臀部皮瓣用于乳房再造术后，24 h内常规在重症监护室观察至生命体征及各项生化指标基本平稳，术后4周内应避免剧烈运动及供区受区的过分牵拉[6]。

2 股后区

2.1 既往临床应用 多年来，股后区因其组织量充足及血供丰富的特点一直广为修复重建外科领域研究及应用，基于该区血供的皮瓣常规用于褥疮或盆部创伤修复[8]。2012年，美国学者RJ Allen首次提出将股深动脉穿支皮瓣(profounda artery perforator flap, PAP)用于乳房再造，为穿支皮瓣用于乳房再造进一步开辟了新供区。

2.2 应用现状 股深动脉穿支皮瓣近两年逐渐于欧美推广应用于乳房再造，但相关文献发表数量有限。因股后区该皮瓣位置血供来源存在较大个体差异，故推荐术前血管评估[9]。术前可根据CTA、超声多普勒血管探测的情况以及患者自身供区及受区的情况，个性化设计皮瓣及术区划线。术前设计时，用于乳房再造的股深动脉穿支皮瓣常于股后区筋膜上平面切取一半月形皮瓣，大小依患者个体供区情况而定，并于接近股深动脉穿支处在筋膜下层面分离获取该血管蒂。切取上缘常在臀沟下约1 cm处，沿臀沟轮廓走行；考虑到供区方便缝合且瘢痕隐蔽，皮瓣下缘最低点在臀沟最低点下约9 cm处。理想穿支穿出筋膜层的部位多在离臀沟8 cm以内的区域，椭圆形轮廓也便于再造后乳房的塑形。

据Haddock等[9]MDCT研究所示，理想穿支出现在股后内侧的人群比例较大，出现于股后外侧的人群也较多。因此，当术前血管评估后可选择股内侧的穿支作为血管蒂时，切取用于乳房再造的股深动脉穿支皮瓣的体位可选择仰卧“蛙腿”姿势[5]，即仰卧屈髋屈膝位。可让供受区相应手术步骤均在仰卧的状态下进行；但当血管评估后拟用股深动脉股后外侧穿支作为血管蒂时，则应采用先俯卧再仰卧的体位。因股后内侧经皮穿支比股后外侧经皮穿支管径较大且体位摆放方便，供区通常选择内侧穿支，皮瓣切取方向应从外向内进行；又因在缝合供区时应考虑减少供区创伤，并避免因创面过大而导致缝合时因股后区下段皮肤可移动性差造成张力过大，影响缝合的情况[6]，所以皮瓣切取宽度不宜过大。Saad等[10]的解剖学研究示，股深动脉穿支皮瓣的游离血管蒂长平均为10.6 cm，为与受区血管吻合提供了较大方便；同时，因其动脉穿支及伴行静脉的管径与胸廓内动静脉管径更相近，所以更适于与胸廓内动静脉进行吻合[6]。术后护理基本同臀部皮瓣。

3 其他股臀区皮瓣

横行股薄肌肌皮瓣(transverse upper gracilis myocutaneous flap, TUG)获取自股内侧，2004年首次报道了将其用于乳房再造术[11-14]。横行股薄肌肌皮瓣主要用于原本乳房不大的再造患者或需要双侧乳房再造的患者，获取该皮瓣时虽会造成股薄肌缺失，但手术可一直在仰卧体位下进行，且术后供区瘢痕隐蔽，由此使这个肌皮瓣得以广泛使用[15-16]。近年来，陆续有报道将其端侧吻合[17]、扩大切取[18]、单独或联合假体用于保乳术后乳房体积填充、乳房再造、先天或后天胸壁缺损修复[19-21]。股前外侧皮瓣(ALT)广泛用于全身各处创伤修复，也有文献记载将其用于腹部供区不理想的乳房再造、双侧乳房再造、DIEP乳房再造术后效果不理想的二次再造及胸壁缺损等[22-23]。但目前因可靠新供区的开发，该皮瓣用于乳房再造的报道已不多见。

4 股臀区皮瓣应用于乳房再造的比较与变迁

目前，随着腹部整形手术的患者数量增多，且患者对术区美观要求提高，臀部穿支皮瓣逐渐得以开发利用，尤其在双侧乳房均需再造的情况下[24]，其较腹部皮瓣能提供更多的组织量并获得较好的对称性和更稳定的皮瓣血供。但臀部皮瓣相对腹部皮瓣而言，都存在组织量有限的问题。臀部穿支皮瓣中，臀上动脉穿支皮瓣目前虽有进一步改良的使用报道[25]，但较臀下动脉穿支皮瓣血管蒂短、术区形变大且瘢痕的可掩饰程度较小；臀下动脉穿支皮瓣虽可一定程度上弥补上述缺陷，但血管蒂仍较短，血管分离较为困难,且其切口瘢痕在坐位受压处，术后取坐位时易有供区慢性疼痛并有损害坐骨神经的风险。在临床上虽尝试过类似于将瘢痕隐藏于臀沟[3]的改良方式，但未推广。除此之外，既往臀部皮瓣用于乳房再造时，存在术中较复杂的体位转换的缺陷，增加了手术时长和风险。

基于臀部皮瓣使用的诸多限制，股后区及股内侧区因其丰富的血供及组织量，成为较好的潜在供区。股深动脉穿支皮瓣及横行股薄肌肌皮瓣用于乳房再造的方式，较臀部穿支皮瓣具有以下三大特点[6]：其一，体位摆放相对方便。因股后内侧区域出现理想穿支可能性较大，皮瓣切取时则可采用仰卧屈髋屈膝位，改善了术中较大幅度改变体位的缺陷，从而节约了手术时间并降低了术中感染风险；其二，手术过程中可形成替补皮瓣。股深动脉穿支皮瓣的切取，若术中因各种因素无法获取穿支，则可以在术前血管评估并定位的前提下于相同体位下取横行股薄肌肌皮瓣作为替补皮瓣，合理地降低了手术失败的风险；其三，术后瘢痕隐蔽、供区美观。因两皮瓣切取并缝合术区后，其切口可隐藏在臀沟及大腿根部，既具有一定的隐蔽性，同时也较好地保留了臀部及大腿的形态。除此之外，血管蒂长度适中给以上两皮瓣在受区的塑形提供了较大空间。

股臀区皮瓣作为乳房再造备选皮瓣同样存在一定的局限性：该区皮瓣组织量不大，对于对侧乳房较丰满患者的患侧乳房再造而言，术后难以达到对称效果，需行对侧乳房缩小手术。另外，该区皮瓣应用于乳房再造存在术中转换体位的可能性，需要拥有一定经验和技术的显微外科团队合作完成。

5 展望

股臀区因其相对丰富的血供及组织量，为腹部不适于做皮瓣供区的患者提供了又一供区选择，并逐渐在自体组织乳房再造领域得到关注。该区域血供存在一定的变异性[26]，结合组织量的个体差异，该区域穿支皮瓣用于乳房再造的选择也因人而异。此外，股臀区穿支皮瓣尤其是股深动脉穿支皮瓣应用于乳房再造时间较短，仍需要进一步行血供范围及血流动力学的相关研究，以指导临床皮瓣的精确设计。

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100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 乳房整形美容中心

刘温悦(1989-)，女，湖南益阳人，硕土研究生.

穆兰花，1000144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 乳房整形美容中心，电子信箱：mulan666@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.014

2014-03-26)