行医原则与多学科诊疗模式的思考

刘正 王贵玉 王锡山

近年来，恶性肿瘤的总体发病率在我国呈明显上升趋势，虽然新的诊断和治疗手段日新月异，但是我国肿瘤的治疗中存在相当大的随意性和不规范性，因此大肠癌5年存活率的提高仍不明显[1]。多学科专家组诊疗(multidisciplinary team，MDT)模式已成为肿瘤治疗的模式和发展方向，肿瘤的治疗方式也从单纯的手术切除转向由手术治疗为主的多学科综合治疗，在术前、术中及术后，必须始终贯穿MDT治疗理念。鉴于我国特殊的医疗国情，MDT模式还仅限于建立在发达地区少数医院，肿瘤的治疗存在着相当大的随意性，因此，规范肿瘤治疗，充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，构建区域协同医疗系统，推广MDT治疗模式已经迫在眉睫。

作为医生需要遵循行医三原则，依法行医、人文行医和科学行医。没有规矩，不成方圆，依法行医是医师执业的最基本原则，是开展一切医疗活动的前提和保障。人文行医的精髓就是把患者当“人”对待，而不只是“病”。

MDT模式是对行医三原则的补充，当今的医务工作者不仅承担医疗任务，还要关注患者心理、自主权等内容，更要在疾病诊疗过程中符合社会公正等伦理学方面的要求。而科学行医是提高医疗服务质量的核心。在依法行医、人文行医原则的规范和约束下，才能真正的治病救人.维护人民身体健康。

一、多学科协作治疗模式在肿瘤治疗中的兴起

多学科协作治疗模式(multidisciplinary team，MDT)是指临床多学科工作团队，通常是两个以上的相关学科，组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案[2]。MDT模式中的成员在工作中是完全平等的，针对临床病例实际情况，参照循证医学的证据，开展临床病例讨论，提出最佳的方案。MDT模式的出现打破以往以治疗手段分科的体制，建立以病种分科的新体系，推动多学科之间的深入交流与紧密合作，促进肿瘤治疗理论、技术和经验的全面融合。它将临床试验的证据融合到日常肿瘤治疗实践中，改变医师的个人习惯和行为。MDT还具有设计和实施临床试验、开展基础研究、将基础研究成果向临床应用转化等功能。

Sharma对直肠癌MDT模式进行了研究，他随访了253个结直肠外科医生，采用问卷的形式进行评估，96.5%的医生认为MDT对直肠癌患者的治疗有益。78.6%的人认为MDT是个好的模式[3]。还有研究显示，与非MDT成员的普通病理学家相比，MDT中的病理学家更容易从肿瘤标本中检测到12个以上淋巴结[4]。

二、区域医疗中心的建立

区域医疗中心是指为一定区域内居民提供代表该区域先进水平的医疗服务，承担一定的人才培养、医学科研、教学等任务的医院，同时承担服务区域突发公共卫生事件的医疗救治和技术支持。区域医疗中心设置原则为统筹规划、分级设置、公平公正、整体效益、便利可及和择优设置。

就功能而言，区域医疗中心分为综合性医疗中心和专科性医疗中心。综合性医疗中心突出临床综合优势和整体水平；专科性医疗中心突出专科服务能力和服务水平，主要包括心血管、呼吸道、儿科、妇产科、眼科、肿瘤、口腔等专业。

目前，区域医疗的建设是我国新医改的重点，设定区域医疗中心的基本原则是保证医疗服务的可及性、公平性和服务均等化。区域医疗中心自上而下分为国家、省级、地市级和县级，国家综合性医疗中心是区域医疗中心体系中的最高级，各省将被划分至七大区域，每个区域内设置1-3个国家综合性医疗中心，同时相关专科专业设置1-3个国家专科性医疗中心，每五年为一个评比周期，进行考核与评定。

区域医疗中心建立后，有利于整合有限的医疗资源，政府将重点并优先对国家和省级的区域医疗中心进行投入，最大限度发挥医疗资源和资金的效用，而且各级公立医疗机构的发展规模、速度、大型设备等都有据可循，有利于卫生主管部门的监管，避免部分大型公立医疗机构过度扩张和过度医疗。通过双向转诊机制，解决医疗资源不足等问题，使患者在基层卫生医疗机构就能享受到高水平的的医疗服务。医生可以通过信息平台调阅该患者以往的就诊情况，便于医生掌握患者既往病史和诊疗的具体情况，减少误诊误治。在区域协同医疗平台下，医生的医疗行为处于医院、患者及同行的监督之下，在一定程度上可以规范医生的医疗行为[5]。

三、多学科协作治疗模式的推广依赖于区域医疗中心的建立

在欧美国家MDT治疗模式已相当完善，并且成为医疗体系的重要组成部分，如英国多个癌症诊治指南均规定：全科医生接诊的可疑肿瘤患者必须在2周内经过相关专家会诊；所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过MDT会诊；一旦确定治疗方案，必须在30d内开始实施。在我国，MDT治疗模式日趋受到广大临床医生的重视，2009年底我科室牵头成立结直肠癌多学科MDT，包括外科、内科、放疗、介入、影像、腔镜等多个科室，经过一年多的发展，对于结直肠癌的治疗，各学科已建立起有效的沟通体系，一些参加MDT的医生放弃了最初经验至上的观念，在临床证据的基础上，能够对治疗方案进行理性的分析。但是，MDT模式还仅限于大型综合性医院，距离普及还很遥远。大多数患者需要反复经过多位不同专科医生的转诊，直到找到适合患者治疗的专科后，才能获得治疗方案并接受治疗。此间还可能有因不同学科间的意见不一致，使得患者对治疗的选择无所适从。

现阶段，区域医疗中心的建立为MDT的推广创造了契机，由于区域医疗中心需要构建一个地理区域内多家、多级医院之间的区域协同信息平台，实现区域内医疗信息、医疗服务、医疗资源共享，并且区域卫生信息化建设也是深化医药卫生体制改革的重要手段[6]。而MDT模式的实施可以利用信息共享平台将医学图像、临床资料进行数字化和重建，在不同级别的医疗中心间进行传输和共享，使得患者在基层医院能够得到标准的MDT讨论。这种在线的讨论形式还可以发挥MDT的学习、培训功能，使得不同医院的临床医务人员通过学习观摩专家的网络讨论，开阔了眼界，增长了知识，进一步提高了(地)市、县医院医师的诊断水平和能力，从而推动了基层医院医疗水平的提高，带动了整个区域内医疗质量的提升，实现区域内的人才资源和医疗设备“双共享”。

四、多学科协作治疗模式在区域医疗中心中的运行过程

在区域协同医疗平台下，患者经首诊医生拟诊为肿瘤后，根据所患疾病的不同，患者被推荐到对应的国家级/省级医疗中心MDT小组。MDT小组根据分期的要求进行相关的实验室检查和特殊检查。在明确患者分期后，按照临床治疗指南或临床研究方案，结合患者的个体情况制定治疗计划。这种工作模式的优点在于MDT中不同专科的医生均为长期从事某一肿瘤研究的专家，研究能够跟踪国际上最新的研究进展，其诊治水平处于同行中的最高层次。经过多学科会诊和讨论，根据大家共同接受的治疗原则和临床指南，MDT可以做出适合具体患者的最佳治疗方案。通过具体病例会诊和讨论，MDT进一步促进不同学科间的交流，增进对不同学科的了解，使大家对肿瘤学知识有一个较为全面的认识，保障最佳治疗方案的实施。

MDT模式与传统的远程会诊虽然在形式上有类似，但两者间有着本质区别，MDT是以循证医学证据作为引导，参加讨论会的各个成员是平等的，讨论结果并非专家个人意见，也不是传统治疗方法的机械性组合。而传统的会诊包括远程会诊有着浓重的个人片面性和狭窄性，会诊流程中没有统一的临床诊疗标准，导致诊疗效率低。根据笔者的经验，MDT讨论的时间、地点、时长需要固定，还需要一个专职的协调人来负责MDT的日常运行和沟通，额外的工作会使临床医生无法保证会议的有效进行，导致组织工作的混乱。在网络平台下，每次MDT讨论之前由来自不同医院得多个主管医生提交申请，在正式讨论前，这些病案需要经过初步筛选。在MDT讨论后，需要对执行情况进行追踪、随访，内容包括患者的治疗方案、疗效、预后有无什么变化，患者的心理有什么影响。

区域医疗中心设立是一项有意义的探索，区域医疗中心的设立有望使患者在不同级别的医院都能得到系统的、规范化的治疗，减少医疗费用，同时也提高医院的管理和信息化水平。区域性医疗中心的健康发展高度依赖于信息平台的建立，2010年10月份，卫生部已制订了十二五卫生信息化建立工程规划，2011到2015年将是区域医疗信息平台高速建立期，初步确定了我国卫生信息化建立路线图，简称“3521工程”。

五、结语

当前的医学模式是生物-心理-社会模式，关注人的社会性，需要医生具备处理各种问题的本领与艺术，以及正确的哲学理念和良好的人文修养。在实施MDT模式的过程中，需要始终贯彻行医三原则，从而保证患者获益最大化。MDT作为肿瘤治疗的最佳模式，将借助于区域医疗中心的网络平台进行延伸和扩大，将更多的协作医院、科室以新的形式有机融进来，改变我国MDT模式发展滞后的现状。

[1] 王锡山.多学科团队诊疗模式在结肠癌治疗中的重要意义.中国实用外科杂志,2011,31(6):479-481.

[2] Minsky BD.Multidisciplinary case teams:an approach to the future management of advanced colorectal cancer.Br J Cancer,1998,77(2):1-4.

[3] Sharma A,Sharp DM,Walker LG,et al.Colorectal MDTs:the team’s perspective.Colorectal Disease,2007,10(1):63-68.

[4] Morris EJ,Maughan NJ,Forman D,et al.Identifying stage III colorectal cancer patients:the influence of the patient,surgeon,and pathologist.J Clin Oncol,2007,25(18):2573-2579.

[5] 孙中海,孙卫,王继伟.区域协同医疗服务新模式的探讨.中国卫生质量管理,2010,17(4):15-18.

[6] 王佐卿,王树山,邱洪斌.新医改模式下区域卫生信息化建设的探讨.中国医院管理,2010,30(11):47-48.