胃肠外科的发展趋势和面临的挑战

秦新裕

如今的胃肠外科已经取得了巨大的发展，这得益于外科本身以及相关学科的发展，得益于医疗器械和药物的进步。近年来外科医师的临床技能也有了明显的提高。

一、胃肠外科的发展趋势

(一)专业化趋势

近年来，城市大医院中的“专科化”趋势已经非常明显。普外科内不分小专业的几乎没有，而且还发展的越来越细。治疗模式专科化的确有利于吸引患者，扩大专家的影响范围。设想一下如果一位专家医生，对外挂“普外科专家”，可能患者寥寥无几。但是如果他挂“胃癌专家”或者“大肠癌专家”可能患者数量会大幅度上扬。这得益于近年来网络技术的普及，使得网络检索技术越来越方便。一位胃癌患者或其家属，如果上网检索相关专家，他使用的检索词是“普外科专家”、“胃癌专家”还是“大肠癌专家”，答案是显而易见的。

专科化至少有以下几个优点：(1)专业化有利于学科的发展，扩大学科的影响力，提高专家的知名度。可以设想患者被诊断为大肠癌，他(她)如果上网检索，采用的关键词是“大肠癌专家”还是“普外科专家”，结论是显而易见的。专业化以后可以使得专家集聚更多的患者，取得更多的临床经验，改善诊疗结果。(2)有利于学科特色形成。专业化以后，由于患者的集聚，可以在专业基础上形成新的特色。复旦大学附属中山医院普外科每年收治超过1 000例结直肠癌患者，其中不少患者在入院时就已发生肝脏转移，另有一部分患者在治疗过程中发生了肝脏转移。对这部分肝转移患者进行相应研究后，又形成了治疗结直肠癌肝转移的学科特色。结直肠癌肝转移患者的总例数和手术例数从2002年的48例和9例上升到2009年的234例和103例。治疗效果也明显改善，结直肠癌肝转移的5年生存率已经达到31%，和欧美国家的疗效相似，同样胰腺专业组在治疗大量患者的基础上形成了针对胰腺内分泌肿瘤的治疗特色，吸引了大量患者就诊。(3)有利于医疗质量的提高。专业化提高了学科的影响力，由于积聚了患者，俗话说“熟能生巧”，医师有了大量的实践机会后，不但手术时间明显缩短，而且手术并发症发生率明显下降，显著地提高了医疗质量。

(二)规范化趋势

专业化可以推动诊疗的规范化。规范的手术和治疗不但可以提高医疗质量，而且将延长患者的五年生存率。已有数据表明专业组的五年生存率比非专业组的五年生存率明显提高。这一结果的原因可能是专业组的医生在手术和治疗时更加遵循诊疗规范。以此结果为基础，中华医学会外科分会胃肠外科学组与中国抗癌协会胃癌专业委员会一起向全国推广完整胃癌的规范化诊断和治疗。

(三)多学科团队合作趋势

随着学科的细化，专业化程度的提高，涉及肿瘤治疗的学科越来越多。目前在城市的大医院内涉及肿瘤治疗的学科可达7～8个，有的甚至更多。但是对于某种肿瘤，究竟该如何有针对性的治疗，患者本人是不清楚的，甚至某个专家的治疗意见也不是最好的。患者多半是通过上网检索，然后根据检索的结果找专家，但是这样检索到的结果不一定是最适合自己的治疗技术或方法。针对这种情况多学科团队(MDT)的综合诊治模式应运而生[1]，即针对某种肿瘤整合医院多个学科的综合力量，结合目前的国际规范或指南，为患者制定一个个体化治疗方案，这样可以明显提高患者的治疗效果。患者的五年生存率明显提高。通过MDT团队共同努力，使得原本认为治疗无望的患者看到了生机。MDT主要针对住院患者的模式也逐渐开始推向门诊，使得患者一踏进医院的大门就已经进入多学科综合治疗的模式。让更多的患者受益。

(四)微创化趋势

近年来胃肠外科的微创化趋势越来越明显。微创的手段已经覆盖了腹部外科所有的手术。原本需要行开腹手术的患者现在可以通过内镜、介入等手段解决，如急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术风险很大，现在可以通过内镜放置鼻胆管引流解除症状，将急诊手术转为择期手术，大大地降低了手术风险。又如，结肠癌或直肠癌引发的急性梗阻，现在也可以通过内镜进行引流或放置支架，缓解症状，然后再择期进行手术，避免了二次手术的打击，极大地降低了患者的痛苦和经济负担。腹腔镜手术已经覆盖了所有腹部外科手术。其中结直肠癌的根治效果已经有循证医学证据，与开腹手术相比没有明显差别。随着腹腔镜的开展，单孔技术、软镜和硬镜联合应用技术、机器人手术系统等微创技术正在深入到胃肠外科的各个领域，得到了越来越广泛的应用。

(五)分子和基因技术应用趋势

越来越多的证据表明胃肠道肿瘤不完全是局部病变，它更多的表现是一个全身性的疾病，与患者的遗传、免疫和代谢等因素密切相关。因此与遗传、免疫和代谢密切相关的分子和基因技术已经深刻地影响到胃肠道肿瘤的治疗领域。胃肠道间质瘤的治疗中由于伊马替尼的应用，治疗效果已经有了明显地改观。曲妥珠单抗、贝伐单抗、西妥昔单抗等靶向治疗药物的应用，使不少原本无望的患者获得了生存的希望。可以预见，随着这些技术的进一步发展，我们在疾病的早期诊断，有效的药物治疗和干预还会取得更大的进步。

(六)数字技术应用趋势

现代化的医院已经离不开数字技术。医院内广泛应用的大型影像设备，如CT、磁共振等无一不与数字技术相关。大型医院广泛使用的电脑挂号、出院结账等流程大量采用数字技术。可以试想一旦现代化的医院断电，就会陷入一个很混乱的局面。除了这些，数字技术还明显提高了医院的医疗安全。数字化系统可以降低和纠正错误的医嘱。如青霉素针剂是加在盐水里还是糖水里静点，不是所有的医生都十分清楚，青霉素加到糖水里以后，效价立刻下降50%。但是这样的错误医嘱可以通过网络技术被检出而加以纠正，极大地保证了医疗安全。

二、胃肠外科医生将面临的挑战

医生服务的人群有了很大变化，这必然会带来的新的挑战。这些年由于消化性溃疡药物治疗的进步，很多原来需要外科医生进行手术治疗的溃疡病患者可以通过药物得到治愈。现在胃肠外科病房里能看到的溃疡病患者多是由于溃疡的并发症而接受手术治疗，如穿孔、出血、幽门梗阻等。由于甲磺酸伊玛替尼的应用，治疗胃肠道间质瘤取得了明显的疗效，或多或少地减少了寻求外科干预的机会。这几年内镜已经不再仅仅是诊断的手段，越来越多地涉及了治疗领域，息肉内镜下摘除已经成为常规手段。用于治疗贲门失弛缓症的经口内镜下食管括约肌切开术已经积累了数千例的临床经验[2]。

我国已经进入老龄社会，上海人群的平均寿命已经突破82岁。高龄患者越来越多，由于生理的变化，他们具有与年轻人完全不同的生理状况和耐受能力。另外高龄患者具有合并症多、耐受手术和麻醉的能力下降等特点，因此他们围手术期的风险明显增加。不少的老年人由于放置冠脉支架或置换心脏瓣膜等原因，需要终身服用抗凝制剂。一些老年人虽然无上述状况，但为了防止血栓性疾病，也自行服用阿司匹林等药物。对于这样的高龄患者，医源性的风险明显上升。他们一旦发生急腹症等需要紧急手术的情况，如何应对这样的抗凝状况，对医生是一种挑战。最近有报道显示，部分医院制定了应对这些状况的内部诊疗规范[3-4]，使得医生在接诊这类患者时只要在这本小册子上查一下，就能知道相应的应对措施。当然高龄患者中除了应用抗凝制剂外，还有不少患者患有高血压、糖尿病病史，他们长期服药。另有一些患者接受放、化疗或免疫抑制剂治疗，这些情况需要医生能够及时、合理的应对。

医生服务人群的疾病谱在发生变化。由于经济社会的发展，原发性肝癌发病率将会明显下降。这是因为乙肝发病率和病毒携带者的比例已经从10%下降到了7.18%。而且由于儿童仍在接受乙肝疫苗接种，可以预测乙肝的发病率还会继续下降，这样的话，乙肝引起的肝硬化和肝癌就会大幅度下降。除了乙肝以外，肝内胆管结石、胃癌的发病率也已经明显下降，胃癌在上海地区的发病率已经从肿瘤发病率第二位退居到第三位。但是另外一些疾病的发病率则明显上升或将要上升，如结直肠癌、胰腺癌等。

外科已经进入一个崭新的时代，微创技术的普及发展，多学科团队合作逐渐深入和推广，医院的医疗质量必将有一个新的提高。这也会对胃肠外科医生提出新的挑战，它不但要求每一个胃肠外科医生要有本专业的知识，还需要有其它相关领域的知识才能更好的为患者服务。除了掌握相关知识，每一位胃肠外科医生还必须增加自己的技能，如果你只会做开腹手术，那么你能够提供给患者的就只有一种选择。如果你同时又会腹腔镜和机器人技术，那么你就可以提供给患者2到3种不同的选择。如果你还会内镜或者介入技术，那么你就可以提供给患者更多的选择。最终选择一个最适合患者的治疗方式，让患者受益。

综上所述，时代要求我们不但要知识宽、理念新，还需要我们尽可能多地掌握新的技能。只有这样我们才能适应社会和时代的进步，给社会、给患者提供更多、更好的选择。

[1] 秦新裕，冯青阳，许剑民.重视并规范化开展结直肠癌肝转移多学科综合治疗.中国实用外科杂志，2013，33(8)：619-621.

[2] 周平红、蔡明琰、姚礼庆等.经口内镜下环形肌切开术治疗42例贲门失弛缓症.中华胃肠外科杂志，2011，14(9)：705-708.

[3] 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.接受抗凝药物治疗的普外科患者围手术期处理-中山共识(1).中国实用外科杂志，2013，33(1)：1-3.

[4] 复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.普外科患者围手术期血栓预防-中山共识(2).中国实用外科杂志，2013，33(11)：946-948.