肛门及结直肠疾病治疗的创新和进展

苗大壮 王锡山

结直肠外科领域囊括了结肠，直肠和肛门良性和癌性疾病的诊断及外科手术治疗。近年来，恶性疾病如结直肠癌治疗的显著进展主要是指微创手术技术的发展，筛查的广泛开展提高了疾病的早期诊断率，化疗和放疗技术的发展扩大了外科手术的适应症。良性疾病的治疗，如憩室病，痔疮和肛裂等，也发生了很大的进步，开始向微创外科以及美容外科的方向发展。本文对结直肠良恶性疾病外科治疗进展进行综述。

一、结直肠恶性疾病治疗新进展

结直肠癌目前是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势[1]，提高诊断和治疗技术迫在眉睫。肠癌的诊断和治疗方面都有了显著进步，包括早期筛查提高了早期诊断率，早期疾病新的手术方式，进展期疾病的综合性治疗等等。

(一)结直肠癌的筛查

英国国民健康服务肠癌筛查计划的目的是试图在早期阶段发现该疾病[2]。英格兰和威尔士地区对60岁以上的人群每两年进行一次便常规化验。英国和整个欧洲的研究显示，定期便常规化验能够降低该病的死亡率。世界上大多数国家采用便潜血检查提高早期诊断率，但也有其他国家通过行乙状结肠镜检查来进行筛查。筛查频率和方法的不同，导致了筛查的结果不同。还有一些地区的人当体检时发现便潜血阳性时进一步行肠镜检查。绝大多数的肠癌是由腺瘤进展而导致，而早期腺瘤可以通过肠镜下切除或者开腹切除。因此，早期进行肠镜筛查可以降低结直肠癌的发生率。

(二)结直肠癌前病变的治疗

目前肠镜下切除息肉的适应范围越来越广。甚至是一些早期癌症，在新的内镜下切除技术的发展以及系统的病理分期指导下，也可以得到根治性的治疗。就目前而言，新技术的最典型代表就是内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)[3]。

直肠的病变如果不适合肠镜下切除，可以通过经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)来切除[4]。这是一种将高质量的视觉系统与压力调节充吸气装置相结合的特殊设计的直肠镜，然后将直肠镜固定在手术台上，直肠镜周围有特殊的操作孔，可以插入各种特殊器材进行手术操作，在无需打开腹腔的情况下直接切除病灶。这种术式主要适用于直肠腺瘤的切除，尤其是传统的经肛门手术不适合切除的部位。TEM手术还适用于淋巴结转移风险较低的早期癌[5]。与传统的切除肛门的手术相比，TEM手术具有相对较低的局部复发，但不适应于局部进展期直肠癌的治疗。鉴于局部切除以及淋巴转移的风险，全直肠系膜切除术(TME)仍是局部进展期直肠癌的治疗金标准[5]。

对于结肠的病变，当腺瘤较大不适合内镜下切除时，开腹手术治疗仍是外科医生的首选方案。绝大多数情况下，选择肠段的切除来治疗该疾病。但也有部分学者认为切除损伤范围过大，从而行剖开肠管的腺瘤局部切除术。对于剖开的肠管多数外科医生选择了横向缝合，这是由于他们担心纵向缝合可能导致肠管管腔的狭窄，从而造成肠管容积的减少[6]。

(三)结直肠癌的多学科综合治疗

所有癌症病例应在多学科小组会议上进行讨论，探讨其可能的治疗方案和护理措施。跨专业和学科的癌症诊治也旨在提高患者的治疗效果和我们的治疗经验。应成立相关癌症疾病的诊疗中心，集中治疗某一类癌症[7]。在治疗专业化的同时确保了患者可以得到更好的治疗。

(四)结直肠癌的腹腔镜下切除术

手术切除结直肠肿瘤包括其供应的血管和清扫相关淋巴结仍然是结直肠癌最佳治疗方法。这也有助于判定肿瘤的确切分期以指导进一步辅助治疗。过去的20年里，腹腔镜微创手术大大增加。最近英国国家健康与临床研究所提出腹腔镜下结直肠癌切除术应当作为传统开腹手术的一个备选替代方法[8]。在英国腹腔镜手术最经常应用到组织游离和血管显露、结扎和离断。然后通过一个小切口将分离切除的组织取出，最后吻合肠管，缝合切口。显微可视镜像、凝血、切开器械(电刀或者超声刀)以及腹腔操作技术水平的提高，有助于外科医生安全高效地开展腹腔镜手术。

相关Meta分析已经表明了腹腔镜手术的近期优点有很多，包括更好地减轻疼痛和良好的美容效果，较少的心肺并发症和肠道功能的快速恢复[9]。然而腹腔镜手术时间较长。但随着手术经验的提高，转换为开腹手术的概率逐渐降低。转换为开腹手术可能因为无法完成肠管切除及血管离断。这种情况多见于患者肥胖，既往行开腹手术后腹腔粘连较重的患者及晚期肿瘤患者。一些研究表明腹腔镜手术转换为开腹手术与预后有关。对腹腔镜手术和开腹手术随机对照研究的长期随访发现，二者在无复发生存率、整体生存率、淋巴结转移等方面无显著差异[10]。在一组单中心对照研究中甚至发现对于三期的肿瘤患者，采用腹腔镜手术方法预后情况要优于开腹手术，但上述研究结果尚未被复制[11]。

(五)单孔腹腔镜和经自然腔道内镜下手术治疗结直肠癌

腹腔镜手术开创了探索减少病患损伤的新思路。单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)。是通过一个较小的切口，容纳多个操作仪器，这种方法适用于大多数的腹腔镜手术[12]。这一技术所面临的最大挑战就是提高设备的灵活性，以克服由于缺乏操作三角所带来的不便。自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)更是跨越式的进一步发展，通过自然腔道(口腔、肛门、阴道等)将软性内镜置入腹腔内部，然后进行手术，从而达到腹壁没有瘢痕、术后疼痛更加轻微和更加微创、美容的效果。然而由于操作技术难度较高，手术专用器械尚未发展齐全，至今尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势，在临床仍未得到广泛认可[13]。

(六)机器人手术治疗结直肠癌

随着科学技术水平的发展，尤其是在外科手术器械方面更是有了较大的发展和进步。近几年出现的机器人辅助手术就是其中之一。目前常见的机器人有两种，一种单臂机器人，由术者在手术台边进行操作。另一种是更为复杂的多臂机器人(达芬奇机器人)，后者可以实现术者的远程操控。一些学者认为机器设备比人手更加灵活方便，可提供更广范围的活动度。尤其是对于肥胖的患者而言，其优点更加显著。但是就目前而言，其高昂的手术费用令绝大多数病人望而却步[14]。

(七)快速康复外科理念在结直肠癌治疗中的应用

多数医院提倡结直肠癌患者术后进行快速康复治疗。该治疗的目的是通过科学的方法尽量减少围手术期应激反应和加快病人的恢复。其中包括鼓励术后早期进含高碳水化合的流食，早期离床活动，早期拔出引流管等[15]。尝试不进行肠道准备，因为肠道准备会明显影响体内的水电解质平衡。同时在围手术期，避免过多的输液。一个系统性的回顾性分析表明，不进行肠道准备和减少围手术期的输液量并没有增加吻合口瘘和病人再次住院的概率[16]。

二、结直肠良性疾病的治疗进展

(一)结直肠憩室的治疗

憩室病在欧洲比较常见，大多数没有症状。憩室穿孔是最常见的并发症，憩室穿孔合并重度粪便污染常选择手术切除，局部穿孔可采用抗生素联合腹腔引流的方法进行治疗。一些研究中心倡导应用腹腔镜下冲洗、引流，而不切除的方法来治疗因憩室穿孔而引起的无粪便污染的广泛腹膜炎[17]。复杂结肠憩室瘘或有症状的结肠狭窄最好通过手术切除来治疗[18]。对于反复发作的憩室炎是否行手术治疗，应依据个体的情况而决定。对于未行手术，仅保守治疗的憩室病患者的随访研究中发现，其后期出现并发症几率很小，因此保守治疗是值得推荐的[18]。

(二)肛裂的治疗

目前外科治疗的发展趋势是用更少的手术创口治疗更加复杂的肛肠疾病。通常需要按“阶梯”治疗。一个关于“阶梯”治疗的典型例子就是是肛裂的治疗。大多数慢性肛裂患者肛周都伴有很高的张力，治疗的目的就是减小裂隙的张力，刺激愈合。保守治疗方法包括服用大便软化剂和外用药膏。这些办法可以成功治愈约50%的患者。对于那些初步保守治疗失败的患者，可以进一步注射肉毒杆菌毒素。这会导致局部括约肌麻痹，降低括约肌张力，并且可以促进瘢痕组织愈合。据报道，上述治疗方法的治愈率在44%～100%[19]。反复发作性肛裂可通过分内括约肌切断术来治愈，但可能会导致后期排便控制功能降低，特别是女性患者手术时需谨慎，防止损伤生殖系统。肛管移动皮瓣成形术也被成功地应用于肛裂的治疗中[19]。根据国内一些临床研究表明，后位纵切纵缝在治疗肛裂方面比纵切横缝起到了更好的临床效果[20]。

(三)痔疮的治疗

痔疮的治疗可以遵循着类似于肛裂治疗的“阶梯”治疗理念。痔疮可以引起各种临床表现，例如疼痛、出血、脱垂和尿失禁等。多数患者会因为饮食以及如厕等问题而就诊，因此门诊患者首先考虑行保守治疗，如调节饮食、坐浴、外用药膏等。更为严重的痔疮患者可行手术治疗，尤其针对那些剧烈疼痛的患者。目前，最新开展的手术治疗方法主要包括吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)及多普勒超声引导下的痔动脉结扎术(dopple guided hemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL)，这些新方法旨在通过微创方法来治疗疾病。PPH的目的是切除痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于同时切断了位于直肠上动脉供给痔的动脉分支，术后痔血供明显减少[21]。DG-HAL使用多普勒探头来定位痔动脉的末端分支，然后用缝线结扎这些分支[22]。相关研究表明，与传统的痔疮治疗方法相比，约有85%的患者在应用新的治疗方法上所遭受的痛苦更少[23]。

(四)结直肠其他良性疾病的治疗

就目前而言，对于良性肛肠病变的治疗方法是根据临床症状所决定的。现行的检测方法包括免疫荧光技术，MRI，超声等。通过这些检查方法可以排除是否是由于解剖异常而导致的不适症状，从而对症治疗。如盆腔情况比较复杂，应避免行肠镜检查[24]。

复杂的直肠肛门疾病可通过相应的检查来确定下一步的治疗手段，如肛瘘可行MRI、超声检查。临床外科医生可通过挂线或瘘管切开引流术来治疗。最近新技术的发展，如纤维胶蛋白灌注术和直肠瓣下拉术等，都在临床上证实其是有效的[25]。

三、总结

本文主要阐述了结直肠癌和良性疾病手术治疗方面的新进展。多数研究旨在减少手术创伤、探索更新的治疗手段，为治疗提供更多的选择。这些发展需要多个领域共同合作(如遗传学、影像学、肿瘤学和内镜检查等)，从而补充手术治疗方面的不足。多学科团队综合治疗的重要性是显而易见的，微创和美容外科是未来外科领域的发展方向。

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