以患者为中心的医学整合

尹梅 吴雪松

一、以患者为中心

从某种意义上讲，“以患者为中心(patient-centered care)”理念是医学模式转变和对传统医学模式反思的产物，其临床实践是伴随着医疗质量控制的强化而不断深入的，1983年美国佛罗里达州的湖岸地区医疗中心首次把这一理念付诸实践。对于“以患者为中心(patient-centered care)”的理念，美国医学研究所(institute of medicine，IOM)将其界定为“患者个体的喜好、需求和价值观得到充分的尊重与回应，同时这种价值观能够确保指导临床决策的医疗服务”。“以患者为中心”在治疗方案的个人决策和新型护理模式的设计中，更多的鼓励患者及其家属的积极参与，相关研究表明，在医疗行为的设计和实施过程中，患者一方的参与度越高，医疗服务系统的安全性就越好，而这也是我们所倡导的健康观念的远期目标之一。

以患者为中心具有五个属性，包括患者的整体医疗、医患的合作与沟通、患者的支持与授权、医疗服务的可及性以及患者自主。这五个属性在临床服务中均有具体的表现。首先，充分理解患者价值观。理解患者的价值观需学会换位思考，要站在患者角度理解患者需求，在“what is the matter?”之外更要关注“What matters to you?”。其次，对患者要有同情心。同情心需要通过交流、沟通而产生，其前提是要用患者能够理解和听得懂的语言与患者交流[1]。有的医生会对患者的理解能力产生质疑，但与患者交流，医生作为输出的一方，不能将信息有效的传递给患者，这说明医生的输出有问题。再次，和患者一起做治疗决策。医生应当有意识的和患者一起制定治疗方案，患者也应积极参加治疗决策的制定。又次，帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值。例如对于黄疸的患者是进行手术治疗还是通过胆道支架的方法缓解症状，对于房缺、室缺等先心病的患者，是通过介入的方式进行修补还是通过开胸手术的方式进行修补。最后，帮助患者了解不同检查措施的风险和获益。检查与治疗一样，是风险和收益的综合体，任何有收益的检查都会产生一定的风险，越精确的诊断结果其侵袭性以及所产生的风险就越高。此外，各项检查的结果后续会带来哪些进一步的检查，这些检查可能产生哪些损伤，费用大约是多少，这些都应该为患者做一一评估并与其充分讨论。相关信息的披露会对医疗决策产生重大影响，根据美国的统计表明，在风险与收益充分披露的情况下，患者选择手术的比例会大大下降，在10个受访者中，同意前列腺增生手术的患者从只披露收益的8人下降到同时披露风险和收益后的4-5人，而同意椎间盘脱出手术的患者则从只披露收益的7人下降到同时披露风险和收益后的4人。

二、“以患者为中心”需要整合的医学

“以患者为中心”的首要属性就在强调医学的整合，强调针对于全人的医学(whole-person care)。2011年联合国召开了针对非传染性疾病的大会，把非传染性疾病这一问题提到联合国层面，这基于三个非常重要的因素：第一是人口老龄化，第二是不健康的社会环境因素，第三是不健康的生活方式。这些都给医学带来了严峻的挑战[2]。

当前，随着疾病谱的转变，其复杂性远超出了单科医学所能够承载的范围，消耗了巨大的卫生资源。世界卫生组织(Wor1d Health Organization，WHO)数据显示，占总人口数20%的同时患有两种或两种以上非传染性疾病的患者消耗了60%的医疗卫生资源；很多老年患者常常多种疾病并存，这大大提高了这些患者诊疗的复杂性和风险性。一般意义上，整合医学有纵向和横向两个维度。纵向维度就是指要对患者进行全程照护，实施从医院到社区最后到家庭的医疗服务，要做到无缝隙链接。但实际操作中，往往是把患者从下层向上层的大医转诊很通畅，但大医院将患者转回去却困难重重，除了经济、利益和体制上的问题外，患者本身也可能成为障碍之一[3]。横向维度是指要实现内科与外科、临床治疗与辅助检查、生理治疗与心理治疗的有效沟通，如以器官或系统为基础组建治疗中心，也就是将内外科融合在一起，大家一起商讨，对一名患者是进行药物治疗，还是手术治疗，如果是手术治疗，是传统手术治疗还是介入治疗等等。换言之，不是看医生各自能干什么，而是要以患者为中心来共同制定一个最好的方案，这才是我们一直所寻觅的好医学。

当然医学整合也还会存在着一些问题和障碍。以心理治疗为例，其在临床的开展举步维艰。就医疗费用而言，心理治疗需要花费更多的时间与患者沟通，但是“话疗”不能收费，所以虽然患者很希望跟医生说话，但推行很难。就法律层面而言，尽管WHO一直在推动精神心理服务进入非精神卫生科室、进社区、进家庭，但我国的精神卫生法规定非精神心理科的医生不允许进行心理治疗，因此一定要强调医学整合时的融入，而非简单的堆叠，特别要注意把医学人文融入临床，切实解决好临床经济利益和法律层面的问题。

[1] 袁伟伟，旋妮玲，陈志红.我国医患沟通面临的困境及对策.医学与社会，2013，26(6)：26-28.

[2] 刘端祺，吴航宇，张宏艳，等.人文关怀在我国肿瘤治疗中的状况.中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(3)：138-14.

[3] 姚坚.建立良好医患沟通推进和谐医院关系.中国医学伦理学，2010，23(1)：28-29.